膝关节由股骨、胫骨的内、外侧髁和髌骨构成，是人体最大、最复杂的一个关节。关节囊附于各关节面的周缘，关节囊宽阔而松弛，周围有韧带增强，囊的前壁自上而下有股四头肌腱、髌骨和髌韧带。髌韧带是股四头肌腱从髌骨下缘抵止于胫骨粗隆部分，厚实、强韧。关节囊的滑膜层结构较复杂，除在髌骨的下方突入关节腔形成数条滑膜皱裂外，还从髌骨的上方突入股四头肌与股骨之间，形成髌上窝。膝关节的两侧分别有胫侧副韧带和腓侧副韧带加强。在膝关节囊内，股骨内、外侧髁的相对面与胫骨髁间隆起前后附有强韧的前、后交叉韧带，牢固地将股、胫两骨连在一起，防止胫骨向前后移位。在股骨与胫骨关节之间还有两块半月形的纤维软骨板，分别为内侧半月板和外侧半月板，它们分别位于胫骨内侧髁和外侧髁的上面，内侧半月板较大，呈“C”形；外侧半月板较小，呈“0”形。半月板周缘肥厚，并附着于关节囊，内缘锐薄游离，它的上面微凹，下面平坦，从而使股骨和胫骨两髁的关节面在形态上更相适应，加强了关节面的稳定性，半月板不仅增加关节窝的深度，而且在跳跃和剧烈活动时又可起缓冲作用，当膝关节处于屈位时，半月板可同股骨髁一起对胫骨髁作旋转运动。

膝关节层单轴关节，沿冠状轴作屈伸运动，但在半屈位时还可作小幅度的旋内和旋外运动。

(1)运动性损伤:膝关节在做运动时，准备不充分或无准备的情况下，发生关节周围、肌肉韧带因承载过多的拉力而发生损伤，这种损伤为两个方面，一方面，肌肉韧带的断裂而发生的无菌性炎症刺激。另一方面，因受外力的牵拉，部分毛细血管被拉断而出现渗血。局部的淤血也是加重其损伤的一个因素。肌肉韧带在修复过程中会调集身体的钙质堆积在相应损伤的肌肉韧带上，通过增加受损软组织的密度，久之由钙质沉着到硬化、骨化的过程，也就是人们常说的骨质增生。

(2)久居湿地感受了湿邪，或因受凉毛细血管收缩关节血液供应能力减弱(如经常骑摩托车，双膝关节受凉)，局部的代谢产物不能及时地排出，刺激周围伤害感受器面引起疼痛。

(3)部分地区水质的原因:如水中含有过量的氟，人体吸收后导致关节沉积、变形，刺激周围的神经血管，导致疼痛。

(4)饮食因素:部分病人因长期大量地进食含螵蛉高的食物，加之人体对螵蛉的排泄功能出现障碍而导致痛风石的堆积，引起疼痛。

(5)患者体重增加的因素:随着人们生活水平的不断提高，肥胖已成为中老年的常见问题，身体重量的增加必然导致膝关节负重的增加。膝关节在屈伸过程中，身体重量每增加1公斤，则膝关节运动时所承受的重量增加为4公斤，以4倍的增加力影响膝关节的运动。长久的超负荷的负重，导致膝关节产生劳损。

(1)患者膝关节疼痛、肿胀。

(2)膝关节疼痛受风、湿、寒加重，得热缓解。

(3)功能障碍:患者膝关节屈伸不利，以上楼或下楼疼痛明显，部分患者下蹲困难或不能下蹲，少数不能行走。

(4)膝关节形态改变:严重膝关节病变时，关节变形呈“O”型腿或“X”型腿。

根据膝关节的特点，我们将膝关节的疼痛分为前面痛、后面痛、内侧痛及外侧痛几个方面来进行分析，以便于临床更加直接了解膝痛症。

(一)膝关节前面疼痛的病症

膝关节前面疼痛的病症有:

(1)髌骨软化症，该病是髌骨周围软组织损伤，而发生的粘连瘢痕、挛缩，导致了髌骨、股骨关节面的不吻合、使髌骨关节活动不灵活、髌骨的微循环与营养供应发生障碍所致，就运动而言，当膝关节处于半屈曲位时，髌骨软骨面所受的压力最大，也最不稳定，关节活动时接触范围最大，故髌骨软骨面受损机会最多，患者往往做这些动作时，膝痛特别明显。

(2)股四头肌损伤:因其下部止点股四头肌肌腱，包绕髌骨的前面和两侧，向下延伸为髌韧带，止于胫骨粗隆。就运动面言，股四头肌为伸膝关节的主要肌肉，除膝关节前面痛外，还表现为上楼负重时疼痛明显等特点。

(3)膝关节退行性关节炎。当膝关节四周肌肉发生劳损而出现退行性变化时，膝关节因运动障碍，无菌性炎症刺激而导致关节肿胀，膝关节前方酸痛。

(4)髌上滑囊炎:膝关节的髌上内外侧滑囊因囊液的回流受阻，炎性囊液刺激以及囊液空间对周围肌肉软组织的压迫或牵拉，导致膝关节前侧疼痛。

(5)髌下脂肪垫劳损:髌下脂肪垫，填充于髌骨、股骨和胫骨的缝隙之间，附着于髌骨下1/2后方与髌韧带后方，略呈三角形，由脂肪组织构成，它位于膝关节前，有增加关节稳定、减少髌骨、髌韧带与关节囊、骨关节面摩擦的作用，起着衬垫缓冲作用和润滑作用，就运动而言，脂肪垫可承受髌骨和股骨的运动而向上移动，这样避免了在膝关节伸屈时把脂肪垫挤人关节腔的可能性，当脂肪垫劳损，发生水肿或脂肪垫肥大、股四头肌力量减弱或在膝过伸时，都可因脂肪垫体积增大和向上移动发生障碍而被挤压在膝关节之间，部分患者诉在膝关节活动时有被“卡住”的现象，这并非半月板损伤的交锁现象，有多数患者会告之下楼时，膝关节疼痛明显，尤以前膝关节前面疼痛为主。

(二)膝关节后面痛

膝关节后侧疼痛，在膝关节疼痛发病率中占1/5~1/4，不容忽视，其相关病症有:

(1)胫神经损伤腘窝正中胫总神经，病变可引起膝后正中疼痛，并有向小腿后侧放射性麻痛症状。

(2)腘绳肌止点损伤:腘绳肌由股二头肌、半腱肌、半膜肌组成，其中股二头肌止于腓骨小头，而半腱肌止于胫骨粗隆内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后方的横沟及腘肌筋膜。就运动而言，主要功能为屈膝，除此之外股二头肌在屈膝盖时能外旋小腿，其长头可助伸髋。损伤时患者多诉膝关节后侧疼痛，以下楼时明显，因下楼时屈膝动作承载的力量较大。

(3)腓肠肌损伤:因腓肠肌内侧头起自股骨内侧髁上的三角形隆起，外侧头起自股骨外髁的压迹后侧端。当其损伤时会引起膝后内外侧疼痛。腓肠肌为小腿后侧的主要肌肉，内侧头和外侧头在起始处各有一黏液囊，内侧头较强，起点也稍高于外侧头，二头相会，约在小腿中移行为腱组织而止于跟骨结节，其作用为屈小腿、屈足及稍旋外。

(4)跖肌损伤:跖肌是一个退化的肌肉，有小的梭形肌腹及很长的细腱，在腓肠肌外侧头附着区之上，起自股骨外上髁，一部分起自关节囊下方腓肠肌，前面有比目鱼肌和腘肌，在小腿下1/3处，与跟腱结合或独自止于跟骨结节。当其损伤时，也会导致膝关节后侧痛。

(5)腘肌损伤:腘肌短而扁，起自股骨外上髁后下方的小窝，起点处也有一个恒定的腘肌囊，向下内行并扩大而止于胫骨后腘线以上部分，其作用是紧张膝关节囊，屈小腿和使小腿旋内。损伤时也是导致膝后痛的原因之一。

(6)髌上滑囊炎和髌下脂肪垫炎(在膝前痛已论述):髌上滑囊炎和髌下脂肪垫损伤时，除了因体积增大而引起膝关节前面痛以外，还会引起膝后疼痛，其具体解释为，将膝关节骨性部分看成竖立的电线杆，而四周的肌肉则看成电线杆四边的铁丝，当髌上囊因回流受阻而囊液增多，体积增大，以及髌下脂肪垫肥厚而体积增大时，膝关节前侧的软组织会产生痉挛，根据拉杆理论，则膝关节后侧的软组织也会产生痉挛，而引起膝后痛。

(三)膝关节内侧疼痛

膝关节内侧疼痛，占膝关节病变的1/2～1/3，其发病原因比较复杂，具体的病症有:

(1)髂胫束损伤:髂胫束位于大腿的外侧，其上方起自髂嵴外唇，由阔筋膜膜张肌深浅两层筋膜的环行纤维中间夹一层坚韧的纵行纤维而成，为纵行带状腱膜，是全身最长的筋膜，后部与臀大肌延续，越过大转子后方附着于股骨嵴，继续下行止于胫骨外侧髁。就其运动而言其本身并无收缩力，主要起到防止膝关节过度内收的作用，为内收肌的拮抗肌，对维持人的直立姿势起非常重要的作用，多数医家只根据其解剖关系仅考虑到引起膝关节外侧疼痛，而据我临床观察，髂胫束损伤是引起膝关节内侧痛的主要原因之一，具体的解释:根据拉杆理论，我们将股骨看成电线杆，四周肌肉看成固定电线杆的四根铁丝，如外侧的铁丝拉紧(髂胫束因损伤而痉挛)，则内侧的铁丝也将绷紧(内收肌反射性地痉挛)，那么在内收肌的止点，膝关节处胫骨粗隆内下方及股骨内侧髁的内收肌结节处出现疼痛。

(2)股内收肌损伤:股内收肌位于股骨的内侧，共5块，由股薄肌、长收肌、耻骨肌、短收肌和大收肌组成，其中股薄肌起于耻骨下支前面下分，以扁腱止于胫骨粗隆内下方的骨面，大收肌起于耻骨下支与坐骨结节，以圆腱止于股骨内侧髁的收肌结节，其他几块肌肉虽然止点位于股骨粗线内侧唇的中1/3～上2/3处，并没有涉及膝关节内侧部分，但只要其中的任何一块肌肉收缩，必然会牵连到膝关节内侧止点肌肉的筋膜，产生痉挛而引起膝关节内侧痛。

(3)膝关节内侧副韧带损伤:膝关节的内侧副韧带对膝关节的稳定性起着十分重要的作用，起自于股骨内上髁，向下散开止于胫骨上端内侧面，呈扁宽的三角形，其底向膝前，尖指向膝后，覆盖于膝关节的内侧面，向下散开的内侧副韧带，止于胫骨内侧髁及胫骨上端内侧缘，在内收肌结节附近分前、后两股，前股为扁平长纤维囊，起自股骨内上髁至胫骨体内侧面，前股的深部纤维与关节囊融合，并有一部分与内侧半月板相连。就其运动功能而言，此韧带可以因膝关节的屈伸而前后滑动，当膝关节完全伸直或屈曲时，韧带紧张，膝关节稳定，当膝关节处于半屈位时，内侧副韧带处于松弛状态，膝关节此时的稳定性最差。所以内侧副韧带既可防止膝关节过度外翻，又可阻止胫骨的旋转。日常生

活中，膝关节不可能保持完全的休息状态，损伤时易产生膝关节内侧痛，在完全下蹲时膝关节内侧疼痛明显。

(4)缝匠肌损伤:缝匠肌呈扁带状，是人体最长的肌肉，起于髂前上棘，斜越大腿前面的全长，至膝关节内侧，止于胫骨粗隆内侧面和胫骨前缘上端内侧，一部分移行于小腿筋膜，就其运动功能而言，一侧收缩使大腿屈、外展和旋外，使小腿屈和旋内，如踢毽子的动作，两侧收缩使骨盆前倾，当该肌劳损时会引起膝关节内侧止点处疼痛。

(5)腰大肌损伤:腰大肌位于腰椎前面腹侧，起源于第12胸椎及全部腰椎侧面的横突根部，止于股骨小粗隆。当该肌肉出现劳损时，肌肉出现痉挛，因股内收肌与之相邻，根据链条理论，会导致股内收肌肌筋膜也痉挛，而股内收肌引起膝关节内侧痛的病因前面已论述。所以腰大肌损伤时，间接性地引起膝关节内侧痛。

(6)腰三横突综合征:第三腰椎横突是腰椎横突中最长的，为腰背筋膜中层的附着点，其前侧有腰大肌及腰方肌。背侧有骶棘肌，腹内、外斜肌和腹横肌。就其解剖上看，第三腰椎横突位置深，是腰部应力最为集中的地方，其横突中所承受的应力也最大，其一旦损伤，应力进一步增大时，根据杠杆原理必然会导致附着于横突根部的腰大肌也会痉挛，产生相应的应力，而腰大肌损伤，导致膝关节内侧痛的原因前面已论述清楚，所以说腰三横突综合征会导致膝关节内侧痛，至本书稿写完，笔者一共只观察到5例腰三横突劳损导致膝关节内侧痛的病例，临床上可以说是比较少见的。

(四)膝关节外侧痛

膝关节外侧痛的病变为膝关节痛病中最为少见的，通常有以下几个原因:

(1)膝关节外侧副韧带损伤:膝外侧副韧带呈圆条索状，位于膝关节外侧，起自股骨外侧踝的外面，止于腓骨小头的外侧面。其运动功能为限制膝关节内翻和胫骨旋转活动的作用，外侧副韧带在膝伸直时绷得最紧，屈膝时外侧副韧带松弛，可允许膝关节略有内翻和旋转运动，临床上膝关节内侧面有对侧下肢的保护，不易受暴力而使膝内翻，故外侧副韧带发生过度牵拉损伤的机会也就少。而当其一旦损伤，必然会导致膝关节外侧疼痛。

(2)髂胫束损伤:髂胫束为一扁平位于股骨外侧附着于胫内外侧髁的一块小肌束，当其损伤时，必然因痉挛牵拉而导致止点损伤，也就是说膝关节外侧的疼痛。

(3)股内收肌损伤:股内收肌损伤时会引起膝关节内侧痛，前文已论述。也有少数的患者，如膝关节外侧的伤害感受器的敏感程度或者说其疼痛阈值低于膝关节内侧时，根据拉杆理论，当股内收肌损伤痉挛时会引起外侧的髂胫束也痉挛，这样就会导致膝关节外侧先出现疼痛。

(4)股二头肌损伤:股二头肌位于大腿后外侧，长头起于坐骨结节，短头起于股骨粗隆中、下部，二头合于一个肌腱止于腓骨小头，当该肌肉出现损伤时，多数患者在膝关节外侧腓骨小头处疼痛明显，此为肌肉的起止点疼痛。

(一)治疗思路

膝关节是人体最大、最复杂的关节，它既有较坚强而稳定的支撑功能，也有灵活的伸屈活动功能。这种坚强的稳定性和灵活的活动性，不单是骨的结构特殊所致，而主要是靠关节周围的软组织，如韧带、肌腱、关节囊、脂肪垫等作用而实现的。组成膝关节的骨比较粗大而坚定，一般情况下，致伤因素作用于膝关节是不容易损伤骨组织的，而软组织却常常容易造成损伤。在膝关节的前侧，有一块髌骨，髌骨是人体最大的籽骨，我们都知道，籽骨的功能是协调关节运动，也就是说，髌骨本身没有动力，它的稳定性和活动性主要受周围肌腱、韧带等软组织的牵拉和控制，髌骨无骨膜，其后面全是软骨，后面有7个关节面，不同的活动过程中，关节面的接触是不同的。例如，膝伸直时，仅髌下部与股髌面接触，微屈时，髌中关节面与股髌面接触，较大屈曲，髌上部关节面与股骨接触，在屈曲120°时，接触面最大。髌骨在伸屈时有7～8cm活动范围，膝关节主要是伸屈功能，主要靠髌骨的上下移动来协调膝关节的运动，当膝关节四周的肌肉或韧带因损伤出现痉挛时，通过筋膜的连接作用，会导致髌骨的活动协调能力受限，也就是说髌骨的活动范围受到限制。这样就会导致整个膝关节的运动功能受限而产生疼痛，临床上我们只需要将髌骨的活动范围给释放出来，恢复其协调膝关节运动的籽骨功能，膝关节功能受限则迎刃而解，膝关节活动功能恢复，那么膝关节疼痛也就不复存在。治疗上我们只需将附着于髌骨周围痉挛的增生病理筋膜切断，则髌骨的功能就会得到恢复，膝关节的疼痛也会随之好转。

(二)选点

为了便于记忆和描述，我们以右膝关节为例，我们将髌骨看成一个钟表的表面，12点位对应髌上韧带，6点位对应髌下韧带。当膝关节上楼疼痛时，此时以股四头肌损伤为主，我们选定11点位、12点位和1点位方位上髌骨边缘的痛性筋结点为治疗部位；下楼疼痛时，我们选用5 点位、6点位、7点位上髌骨边缘的痛性筋结点为治疗部位;膝关节内侧痛时，我们选用8点位、9点位、10点位上髌骨边缘的痛性筋结点为治疗部位;膝关节外侧痛时，我们选用2点位、3点位、4点位上髌骨边缘的痛性筋结点为治疗部位。如患者不能正确描述膝关节疼痛部位时，我们要在髌骨的周围进行循按，找出其中痛性筋结进行切断。

需要说明一点的是在6点位及12点上附着的为髌下韧带及髌上韧带，均为人体的固有韧带。超微针刀治疗时不可横行切割，这样会切断其部分纤维，导致膝无力。而髌上韧带一旦劳损，则在韧带的附着点附近会出现横行的病理筋膜方可。对髌上、下韧带极大地进行保护，防止治疗后膝无力。

(三)操作

患者取仰卧位，屈膝、屈髋，充分暴露膝关节，髌骨四周常规消毒，根据以上选点原则，医者用左手拇指指尖在髌骨相应点位沿髌骨缘循按，找出痛性条索筋结点后按压固定，右手持超微针刀，刀口线平行于髌骨骨缘，将其切断，一般进刀深度为3～5mm。术后用干棉球按压刀口防止出血。多数患者3次左右即可治愈。对严重的膝关节周围的软组织损伤则要根据膝关节前、后、内、外的疼痛部位来判断其损伤的相应肌肉软组织，然后按本书中前面提及的办法进行松解，这样才能治疗痊愈。

典型病例:胡XX，男，72岁，膝关节疼痛半年，以下楼时为甚，劳累后加重，休息后减轻。X光平片见髁间棘略变尖。检查时见内外膝眼穴压痛阳性，诊断为髌下脂肪垫劳损。治疗用超微针刀在5点位、6点位、7点位髌骨的周围将其痉挛的筋膜切开后，当即下楼即感疼痛减轻。经二次超微针刀治疗而痊愈。

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