二甲双胍经过几十年的研究,已经被国内外证实是糖尿病降糖的一线药物,其适用人群广,可长期使用,效果稳定。

一、二甲双胍什么时候吃最好

虽然二甲双胍的副作用不可避免,但仍然可以通过选择合适的服药时机和药物剂型来将其副作用降至最低。

1、二甲双胍的不良反应常与剂量有关,为了避免二甲双胍对胃肠的刺激,最好在初期以最小有效剂量500mg/日服用,遵从“小剂量开始,逐渐加量”的原则,给胃肠一个缓慢适应的过程。

2、空腹或饭前服药,对胃的刺激更大,因此在餐食或餐后服药,可减轻副作用,并且也不会影响药物的吸收。

3、若副作用引起的症状比较严重,可考虑更换二甲双胍的剂型,比如二甲双胍肠溶片、二甲双胍缓释片等。肠溶片在小肠内分解,生物利用度高;缓释片每日只需服用一次,药物在胃中缓慢释出,作用持久。

若糖友长期服药后,副作用也得不到缓解,那么应马上停药,及时就医,换用适合自己的降糖药物。

二、二甲双胍副作用主要在胃肠

初期用药时,二甲双胍在胃内溶解后,高浓度的盐酸二甲双胍粘附在消化道黏膜上,引起刺激,使人出现恶心、呕吐、腹泻等症状,一般持续3-10日情况会有所改善。

很多双胍类的药物都有乳酸酸中毒的副作用,二甲双胍虽是例外,但对于肝肾功能受损和低氧血症的患者来说,容易发生乳酸蓄积,因此要慎用。

另外,若进食过少或运动量过大,在能量不足的情况下服用降糖药,有可能引起头晕、虚汗,出现低血糖症状。

三、服二甲双胍的不良反应

1、偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等。

2、偶有疲倦、体重减轻、头痛、头晕、味觉异常、皮疹、寒战、流感样症状、心悸、潮红等现象。

3、罕见乳酸性酸中毒,表现为呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍。

四、服二甲双胍的禁忌症

对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全(血清肌酐超过1.5mg/dl)、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12、叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。

五、服二甲双胍的注意事项

1、既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用,由于本品累积可能发生乳酸酸中毒,一旦发生,会导致生命危险,因此应监测肾功能和给予最低有效量,降低乳酸酸中毒的发生风险。

2、发热、昏迷、感染等应激状态,外科手术和使用含碘造影剂做检查时,应暂时停止服用本品,因可能导致急性肾功能恶化。

3、本品与磺酰脲类药物、胰岛素合用时,可引起低血糖。服用本品时应尽量避免饮酒。易导致低血糖或乳酸酸中毒。肝功能不良者慎用。

4、本品可干扰维生素B12吸收,建议监测血象。

六、关于二甲双胍,有很多常见的错误观点

1、“只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍”

错误。国内外各大主要指南均建议:二甲双胍适用范围广阔,无论患者超重与否。

2、“二甲双胍还能减肥”

错误。对于肥胖的糖尿病患者,二甲双胍的确表现出一定的减重效果,但它并不是减肥药,对于单纯肥胖者,没有确切的减重作用。

3、“应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生”

正确。对于糖尿病前期人群,二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实,通过二甲双胍干预治疗,10年内糖尿病的发生率下降了18%,但另一个生活方式干预组下降了34%,如果二者结合起来会怎么样?想想看,你懂的!

4、“二甲双胍只适用于2型糖尿病”

错误。对于1型糖尿病,联用二甲双胍后能够降低10%的胰岛素用量,从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。

5、“二甲双胍的主要作用机制是抑制肝脏糖异生”

正确。当然,二甲双胍的降糖机制远不止这个。其实说白了,医生并不完全清楚二甲双胍确切的作用机理。2014年5月的《Nature》杂志刚刚发表了一篇探讨其机制的文章,找到了肝脏线粒体磷酸甘油脱氢酶这个抑制作用靶点。还有太多的空白,等待大家去探索。

6、“二甲双胍常引起胃肠道反应”

正确。胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等,绝大多数发生于用药的前10周,随着治疗时间的延长,多数患者会逐渐耐受或症状消失。“小剂量开始、逐渐加量”,这是减少治疗初期不良反应的有效方法。

7、“二甲双胍存在肝毒性”

错误。二甲双胍不经过肝脏代谢,不竞争肝脏P450酶,不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少,一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。再次强调,这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力,而不是因为二甲双胍有什么“肝毒性”。

8、“二甲双胍存在肾毒性”

错误。二甲双胍主要以原形经肾小管排泄,清除率是肌酐的3.5倍,本身对肾功能没有影响,临床上,有些医生一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率(eGFR)来调整剂量:eGFR≥60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。

9、“二甲双胍易导致乳酸性酸中毒”

错误。没错,二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的,但“一人有罪、满门抄斩”的野蛮时代早已过去。目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损(eGFR<45)和低氧血症的患者中,由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积,此时不建议使用二甲双胍。

10、“二甲双胍影响维生素B12的吸收”

正确。长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降,建议对于这部分人群适当补充维生素B12。

11、“二甲双胍要按量服用”

正确。目前大部分患者的二甲双胍服用剂量是偏低的。一般而言,最小推荐剂量是500mg/日、最大推荐剂量2550mg/日、最佳有效剂量2000mg/日。剂量调整原则为“小剂量起始,逐渐加量”。

12、“儿童糖尿病患者不能使用二甲双胍”

部分正确。目前不推荐二甲双胍用于10岁以下儿童,为什么?没用过,不知道;而对于10岁以上的儿童,可以用,有证据,很安全。

13、“老年糖尿病患者不能使用二甲双胍”

错误。二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药,没有具体年龄限制,它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于80岁以上高龄患者,建议定期监测肾功能。

14、“妊娠糖尿病(GDM)患者不能使用二甲双胍”

错误。二甲双胍在妊娠期用药分级中为B类药物,没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险,在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。在GDM前期也可以通过二甲双胍来预防糖尿病。虽然这些观点早已是全球共识,但中国药监部门至今尚未批准将二甲双胍应用于妊娠期妇女。当秀才遇到兵,拳头大的说了算,好吧,只好违心地把答案改成:正确。

15、“除了控制血糖,二甲双胍还有许多其它作用”

正确。二甲双胍已被证实的、确切的额外益处包括:心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝(非酒精性)、肿瘤抑制作用、和治疗多囊卵巢综合症等等。再次强调:没有减肥作用。

16、“二甲双胍是最好的糖尿病治疗药物”

错误。虽然用满篇文章把二甲双胍夸到了天上,但关键时刻还是要保持清醒。对于任何疾病的,我们既要尊重指南,更要遵循个性化原则。而对于个体患者,从来没有最好的药,只有最合适的药。只要有充分的理由和依据,使用任何药物都是正确、合理的。更何况,今天能推翻昨天的观点,谁能说今天的观点就一定是真理呢?