血府逐瘀汤

血府逐瘀汤为临床中常用的活血化瘀方，首载于清代王清任所著的《医林改错》，方药组成为当归9g，川芎4.5g，桃仁12g，赤芍6g，红花9g，生地黄9g，枳壳6g，柴胡3g，桔梗4.5g，牛膝9g，甘草3g。

原书开列的主治病证为头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物天亮出汗、食自胸右下、心里热（名曰灯笼病）、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发一阵热等十九种病，实为根据血府产生“血瘀”的理论，治疗血瘀气滞留结胸中之证而设。

该方用药仅十一味，但立法严谨，组方气血兼顾，升降同用，攻中有补，全方以活血祛瘀药为主，配疏肝理气之品，寓行气于活血之中，使疏泄正常，则气郁得散，气血流畅，瘀去新生。

沈师强调，临证应用血府逐瘀汤当辨清瘀血停积之部位，外伤血瘀所致的眩晕、头痛，可加用升麻、葛根等升提之品直到病所，消除瘀积。病久气血两虚可加用黄芪、丹参、鸡血藤益气养血。慢性肝炎、早期肝硬化所致胸胁胀痛时，选用入肝经之苏梗、郁金、延胡索等疏肝理气通络药，并加用白芍、枸杞等养血柔肝药可获通中寓补之效。血瘀痛经加用制香附、乌药、延胡索、益母草以助通经止痛。

还应根据瘀证的病情缓急轻重不同而选用合适的活血祛瘀药，因为活血祛瘀药有化瘀、逐瘀、破瘀之分，也即活血祛瘀药的祛瘀力量有强、中、弱之别，破瘀药药性峻猛，直攻病所，使死血顽结溃解而除，化瘀药为活血力量较弱的药物，起着疏通经脉、畅流血行的作用，而逐瘀药其活血祛瘀的力度则介于两者之间。

一般说来病缓证轻，瘀在经络体表而属血行不畅者，当活血化之，取用一般活血化瘀药即可；若病久证重或病在脏腑或有死血瘀块者当逐之破之。 

血府逐瘀汤方中桃仁为破血逐瘀药，为最强的活血化瘀药，川芎、赤芍、红花则祛瘀力量中等，当归活血力度更次之，以养血和血为主。药理药效实验证实，破血祛瘀药对血管的扩张作用比一般活血化瘀药要强。

瘀血证皆为血脉不通，治疗方法当疏其血气，令其条达。还要注意瘀血证有寒、热、虚、实之分，因此应用活血药也应按证选用养血化瘀通络药、活血祛瘀通络药、破血逐血通络药、温经通络药、清热凉血通络药等。证药相符才能促进疗效的提高。

运用血府逐瘀汤当注意痰瘀同治。因为津血之间存在着互生互化关系，所以，一旦气机失常或其他原因导致津液输布失调成痰或血液运行障碍成瘀，痰瘀之间又相互影响，易致痰瘀同病。 

痰病致瘀可因痰在经络，滞于血中，直接阻滞脉中气血的运行，致使局部血滞为瘀；痰浊停聚于脉之内外，致使血行障碍产生瘀血。

而瘀病致痰则因瘀血阻滞络道致使络中之津不能渗出脉外，络外之津也不能还于脉中，从而津液聚积化生痰浊；瘀血积聚日久，也可化生痰浊。

病案撷英

葛某，女性，32岁，2005年4月26日就诊。

患者两年前因丈夫工伤而亡，又带有幼子，生活拮据，常忧思悲哀，睡眠不实，心烦口苦，大便干燥，经行不畅，经血量少，面颊两侧色素沉着，呈现似蝴蝶状黄褐斑，舌暗淡，苔薄，脉弦细。证属肝气郁结，气滞血瘀，取血府逐瘀汤合丹栀逍遥散化裁治之。

处方：当归10g，赤芍10g，红花10g，川芎10g，桃仁10g，生地黄10g，丹皮10g，炒山栀6g，薄荷6g，郁金10g，柴胡6g，桔梗10g，麦芽13g，炒枳壳6g，益母草10g。

7剂，水煎服，每日1剂。 

二诊：心烦口苦减，大便已不干燥，本次月经来潮经量稍增多。效勿更方，上方加丹参13g，去炒山栀。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：黄褐斑消除大半，治以二诊方去薄荷、丹皮、益母草，加养血荣华之白芍10g，熟地黄10g，嘱注意调畅情志，长期服用调治。

按语

黄褐斑多发病于中青年女性，患者因年轻丧夫，忧思抑郁，气滞血瘀，血热内郁，血弱不华而发黄褐斑，故采用疏肝解郁、清热凉血活血化瘀之法治疗，取丹栀逍遥散合血府逐瘀汤化裁治之。经治郁解热清，络脉气血通畅，气血上达滋荣于面部，黄褐斑渐消。