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10岁女童腹痛剧烈,家长痛斥医生不作为,不料病因万万没想到!
2024-10-15阅读:1071 学员编辑 收藏
 


今天给大家介绍的是一则很特殊的病例。


特殊在哪?


且听我娓娓道来。


病例回顾


小桐是个10岁的女孩子,父母宠爱有加,但最近却惹上了麻烦。

1周前,小桐无缘无故出现腹痛。一开始只是左下腹钝痛,这2天却逐渐加重,变为剧烈疼痛。严重时,痛得在地上打滚,看着令人心疼。

医生询问病史后,感觉是个特殊病例。因为小桐除了腹痛之外,没有其他伴随症状,没有发热、呕吐、腹泻、气促、腹胀和多汗等症状,排便、排尿也正常。而且,一开始一天腹痛1次,近2天疼痛次数明显增加,显然病情加重了。

更令人奇怪的是,两次间歇期完全没有任何不适,一旦痛起来却又简直令人抓狂。由于小桐痛起来很吓人,收治到当地医院PICU住院治疗。医生体格检查发现,女孩脐周轻压痛,左下腹剧痛,拒按。腹痛剧烈,定位也比较明确,医生倾向于有器质性病变。

腹部B超未见明显异常,全腹部CT平扫示:1、升结肠、横结肠及直肠内积粪多;2、盆腔内少量积液。血常规、尿常规、脏器生化、血淀粉酶/脂肪酶、血气电解质分析和凝血功能等未见明显异常。

此时可以排除急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠套叠。

小桐临床表现突出,验血及影像学检查却一无所获。

医生认为,患儿疼痛起来很剧烈,但是目前抽血及B超、CT未见异常,诊断没有方向。目前检查暂时排除急腹症,建议到广州妇儿中心消化科就诊,查胃镜及肠镜检查,了解是否存在胃肠道病变情况。

次日,家长在当地办理自动出院,到广州妇儿中心就诊。门诊消化科医生认为,患儿临床表现突出,定位明确,不能排除急腹症可能,需要急诊留观并行初步检查。

小桐腹痛难忍,急诊医生联系外科医生会诊,认为腹部B超和CT检查都没事,建议按内科处理。

进入急诊留观区后,小桐仍有多次腹痛发作,儿内科医生认为外科医生不考虑急腹症,急诊科也只能是暂时对症处理。给予非甾体抗炎药止痛、通便及缓解胃肠道痉挛,但这些都难以止痛。

我们知道,在明确病因之前,是否使用强力止痛药(如吗啡等麻醉药品)存在争议,因其掩盖病情,可导致严重后果。正因如此,家长和患儿都非常焦虑,认为医生不作为。

一方面是儿内科认为是急腹症,需要紧急处理;另一方面是儿外科医生认为没有手术探查指征,暂时先内科处理。孩子剧烈腹痛无法缓解,小桐妈妈急得团团转。儿内科医生认为,需要再次行腹部彩超检查,却遭到家长拒绝;家长认为外院已经做过彩超及CT检查,医生纯粹为了检查而检查。

小桐妈妈说,当地医院建议她到消化科行胃肠镜检查,希望尽快让消化科会诊后收入院,且无论什么原因导致腹痛,都要先给小桐止痛。

消化科还没会诊,况且急诊科医生并不认为小桐是消化系统疾病,胃肠镜检查也未必会有新的发现。

显然,虽然都是为了患儿考虑,但由于患方要求和医生考虑内容不一样,导致家长对医疗的不满。

急诊科医生认为,小桐为急腹症可能性大,再次(第2次)联系外科,商量是否符合外科手术或腹部探查指征,但再次被值班的外科医生否决。

那么,小桐腹痛原因究竟是什么呢?是否有紧急腹部探查的指征?该如何进一步检查明确病因?诊断和鉴别诊断思路如何?

医生诊断思路细密,真相最终浮出水面


第一步
腹痛定性


(1)急慢性;(2)功能性还是器质性;(3)疼痛性质、程度和发作特点。

慢性间歇性腹痛:腹痛发作时间可长可短,从数分钟、数小时以至数日不等,有完全正常不痛的发作间歇期。这种疼痛,多数可找到器质性病因。如,胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛,可放射至右肩胛区,若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾病,在发作间期可无症状。

小桐腹痛1周,急性加重,腹痛发作时剧烈难忍。临床特征可归纳为急性腹痛,或慢性间歇性腹痛急性加重,也应按急性腹痛处理。

第二步
腹痛定位:根据腹痛部位判断病变器官


腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位。

(1)从传入神经分布的特点定位:

腹部多数器官,如胃、小肠、肝、胆、胰,神经分布是双侧对称性的,疼痛多在腹中线;

有些器官,如肾、输尿管和卵巢,神经分布主要在侧面,腹痛多为一侧性。

(2)从腹部器官胚胎来源定位:

源于前肠发育来的器官,如食管远端、胃十二指肠、肝胆、胰腺,传入神经进入脊髓的节段为T5-T9,腹痛在剑突与脐之间;

源于中肠发育来的器官,如小肠、盲肠、阑尾、横结肠的右2/3,传入神经进入脊髓的节段为T8-T11及L1,疼痛在脐周;

源于后肠发育来的器官,如横结肠的左1/3,降结肠和乙状结肠、直肠、肛管、输尿管和膀胱,传入神经进入脊髓的节段为T11-L1,疼痛常在脐与耻骨之间。

小桐脐周疼痛,按压排斥不明显;左下腹剧痛、拒按,提示左下腹为病灶可能性大,脐周可能为放射痛。从传入神经分布特点看,小桐为单侧疼痛,常见病变器官为肾、输尿管和卵巢;从腹部器官胚胎来源定位看,小桐疼痛部位在脐与耻骨之间,常见病变器官为源于后肠发育来的器官。

两种定位中,交叉器官为肾和输尿管,常见疾病为泌尿系结石。但小桐腹部彩超未见结石,且尿常规正常,不支持该诊断。

实际上,与四肢、头面及胸背部的定位不同,腹部疼痛定位往往并不十分准确。腹部定位虽然有一定规律可循,却有明显个体差异,包括神经分布的变异和疼痛定位变异。临床上出现不典型腹痛时,在鉴别诊断时应该考虑到变异,不能墨守成规。

第三步
腹痛伴随症状

  
  • 伴随发热,常提示炎症、脓肿、组织坏死和结缔组织病;
  • 伴随呕吐,常提示食管、胃部病变,也可能系反射性呕吐,如慢性肝病和胆道疾病;
  • 伴腹泻,常提示病变在肠道,如慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征和慢性血吸虫病等寄生虫感染;
  • 伴脓血便,常提示慢性痢疾、溃疡性结肠炎;
  • 伴血便,常提示病变在下消化道,如肠结核、克罗恩病、结肠息肉和美克尔憩室等;
  • 伴精神症状,常提示心因性疾病。

小桐表现为单纯剧烈腹痛,伴随症状不明显,严重腹痛时偶有恶心和呕吐,发作次数和呕吐量都很少,从伴随症状似乎没有特别发现。

第四步
体格检查及辅助检查


儿辅助检查无特殊发现;体格检查人偏消瘦,脐周轻压痛,左下腹剧痛,拒按。


那么,小桐究竟是什么原因引起的腹痛呢?

小小孩的腹痛,不要忽视妇科病


我们不妨总结一下病史:学龄期女童,腹痛一周,加重2天,剧痛难忍,间歇发作,非持续性,间歇期无腹痛,但有腹膜刺激征。定位在左下腹,脐周轻压痛,血液检查、腹部B超及全腹部CT未见异常。

病程一周,可归类为急性腹痛,或慢性间歇性腹痛急性加重;从传入神经分布的特点来看,腹痛一侧性,考虑肾、输尿管和卵巢的器质性病变可能性大;从腹部器官胚胎来源看,小桐疼痛部位在脐与耻骨之间,常见病变器官为源于后肠发育来的器官。

小桐腹痛有间歇期,定位明确,逐渐加重,应考虑消化系统外的腹部脏器病变可能,如泌尿生殖系统器官。主要见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症和睾丸扭转等。

尿常规正常,基本可排除泌尿系结石、急性膀胱炎和泌尿系感染;没有停经史和阴道流血,腹痛非持续性,且无脉搏细弱、出冷汗和晕厥等休克征象,可排除宫外孕、子宫内膜异位症和卵巢滤泡破裂。

读到这里,你认为小桐最大可能得了什么病?

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