王书臣（1945—），男，中国中医科学院西苑医院主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事呼吸系统疾病的临床、科研和教学工作40余年，擅长运用中医药治疗呼吸系统疾病及内科疑难杂症。倡导“辨病与辨证相结合”“扶正与祛邪并施”，主张“肺肾同治”，重视藤类药、虫类药在肺系疾病治疗中的作用。

肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，伴或不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。绝大多数肺结节为良性，但部分存在恶性的可能，若恶性肺结节治疗不及时，结节可能会逐渐增大，甚至出现转移。

根据临床经验，王书臣教授将有恶性可能的肺结节称为高风险肺结节，认为此类肺结节常感邪而不即发，与伏邪致病特点相符，且伏邪蛰藏多因正气亏虚，病久可致心神失养。临床中治疗肺结节常结合患者症状，多法并用，重视清伏邪、扶正养心。

正气亏虚、伏邪入络是肺结节关键病机

伏邪理论源于《黄帝内经》。《灵枢·贼风》云：“此亦有故邪留而未发”，《素问·阴阳应象大论篇》亦云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，说明伏邪藏伏体内，感而不即发。肺结节患者在临床中常无明显病灶相关症状，但部分患者肺部CT表现为结节直径面积增大，出现磨玻璃影、密度增高、毛刺征等，提示结节可能有恶性倾向。王书臣教授认为，此类肺结节多因伏邪潜藏于体内，感而不即发，正气亏虚则导致伏邪入络，聚而成结。叶桂《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络，经主气，络主血”，提示络脉是气血运行的通道。肺主治节，朝百脉，肺络畅通，则气血津液运行正常，进而周流全身发挥濡养脏腑的功能。六淫邪气、饮食不节、情志内伤等均可导致气血津液运行、输布失常，致瘀血、痰浊内生，壅塞于络脉，藏为伏邪，正气亏虚则侵入肺络，而肺络具有狭小迂曲、网格分布的特点，使伏邪易入难出、易积成形，终致肺结节形成。《类经图翼》言：“肺叶白莹，谓之华盖……虚如蜂窠，下无透窍”，指出肺为清虚之体，肺叶娇嫩，易受邪侵。王书臣教授根据肺脏的生理特点，认为伏邪入络易损伤肺脏，阻滞肺络，进一步加重气滞、血瘀、痰浊，从而促使肺结节进展而出现恶变可能。

伏邪入络与机体正气亏虚密切相关，正气内守，则邪伏而不病。若伏邪藏伏日久，耗损正气，肺脏络脉亏虚，则伏邪伺机内袭，正如刘吉人《伏邪新书》所云：“正气内伤，邪气内陷”。此外，正气亏虚，脏腑功能减退，气化无力，水液代谢失常而成痰浊，血行不畅而化为瘀血，又可阻滞肺络，加重肺结节。情志因素亦是加重肺结节的重要因素，患者因心理负担大而易出现情志问题，致肝失疏泄，日久可损伤心脾，致心脾两虚、心神失养，临床表现为烦躁易怒、情志抑郁、胸闷、胁肋胀痛、腹胀痞满、便溏等症状。

综上所述，肺结节的关键病机是正气亏虚、伏邪入络。临床中肺部CT表现为磨玻璃影、毛刺征、分叶状等特征的患者，即使其未表现出明显不适症状，且未进行病理检查确定肺结节性质，但此时伏邪入络，结节已成，有恶变的风险，宜及早清伏邪、扶正气。

清伏邪、扶正气是肺结节主要治法

根据肺结节病因病机，以清伏邪、扶正气为主要治法。临证善于多法并用，常采用疏肝行气、破血化瘀、清肺祛痰、软坚散结、清热解毒等法清伏邪以散结，并配合健脾补肺、养心开窍法扶助正气，以达祛邪扶正、消散结节之目的。

2.1、运用不同治法清伏邪以散结

肺络伏邪多为气、血、痰壅滞而成，临证时需根据患者的症状，针对气滞、血瘀、痰浊之偏重，运用不同治法清伏邪。

若患者症见烦躁易怒、胸胁胀满、乳房胀痛、舌淡红、苔薄、脉弦，辨为肝气郁滞证，常选用柴胡疏肝散或逍遥散加减以疏肝行气散结，可加延胡索、郁金行气止痛；若患者伴见面赤、口干口渴、小便短赤、大便秘结、失眠、舌红、脉数等气郁化火表现，常加灯芯草清热安神，龙胆清泻肝胆火热。

对于面色晦暗、舌质紫暗有瘀斑之血瘀证，常用三棱、莪术、水蛭破血化瘀；女性患者若出现经血紫暗、夹有血块，宜选用王不留行、路路通活血通经，使邪有出路，结节消散。

若痰浊内阻，症见咯吐白痰、胸闷不舒、腹胀、舌边齿痕、苔腻、脉滑，可选用二陈汤以祛痰散结，并加海浮石、白芥子增强清肺化痰之力；心胸烦闷、咯吐黄黏痰者，可用浙贝母、瓜蒌润肺化痰、清热散结；干咳少痰、舌红少津者，为热邪伤津，加沙参、麦冬、蜜紫菀润肺生津，使痰出结散。

此外，亦喜用牡蛎、昆布、海藻等咸味药软坚散结。伏邪胶结难解，蕴久化热，郁久成毒，若患者伴有舌红有点刺、苔黄、脉滑数等症状，为热毒蕴结之征，常用石上柏、石见穿、鬼箭羽、半枝莲、山慈菇、半边莲等以清热解毒散结。

2.2、善用藤类药、虫类药入肺络 搜剔伏邪

伏邪入络，不易清除，宜搜剔治之。王书臣教授尤善用藤类药、虫类药入肺络搜剔伏邪。肺络狭小迂曲，而藤类药弯曲缠绕，纵横交错，无所不至，有通经通络之效，可深入肺络以搜剔伏邪，正如《本草汇言》所云：“凡藤蔓之属，皆可以通经入络”。临床常取青风藤、海风藤、络石藤通络之用，引他药入肺络以清伏邪。

临证上述三味药运用稍有不同，青风藤入脾经，兼有利水之效，常用于痰浊偏盛者；海风藤入肝经，有疏利气机之效，常用于肝气郁滞者；络石藤入心、肝经，有凉血消肿之效，可用于热毒蕴结者。

虫类药功善走窜，具有活血化瘀、通经活络的功效，常选用九香虫、鼠妇、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药搜剔肺络伏邪。九香虫擅入胸膈，可行气化瘀，直达肺络而搜剔伏邪，《本草便读》载其“理胸膈之凝滞，气血双宣”；鼠妇功善破血逐瘀、利水解毒，《长沙药解》载其“善通经脉，能化癥瘕”，二者常相须为用，共入肺络，活血化瘀、行气利水以祛伏邪。现代药理研究表明，九香虫、鼠妇均具有抗肿瘤的作用。僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙均可入络搜剔，僵蚕、全蝎善祛风痰，常用于咽痒、咳嗽者；蜈蚣破血逐瘀力强，用于面色晦暗、口唇紫暗者；地龙咸寒，兼有平喘利尿之功，用于症见喘息、难以平卧、小便不利者。

2.3、健脾补肺，养心开窍以扶正气

肺结节患者正气亏虚多责之肺脾两脏，治宜健脾补肺，针对临床中有易感冒、自汗、右寸脉弱等表现的患者，常用玉屏风散。《本草经集注》载黄芪“补丈夫虚损，五劳羸瘦”，生黄芪益气补虚效佳，与白术、防风配伍可补肺气、顾护卫气。主张重用生黄芪健脾补肺，用量可至60 g，若患者脾虚较重，症见脘腹胀满、便溏、舌淡胖、右脉无力，加太子参益气健脾、生津润肺。对于基础疾病较多、体质较差的老年患者，可加入酒黄精、女贞子培本固元。《本草经集注》载黄精“主补中益气……安五脏，久服轻身”，《神农本草经》载女贞子“主补中，安五脏，养精神，除百疾”。现代药理研究表明，黄精多糖能够通过抑制炎症反应调节免疫功能；女贞子具有调节免疫的作用，可增强免疫力低下模型小鼠的非特异性免疫功能。

肺结节迁延日久，可致心脾两虚、心神失养，治宜养心开窍。若患者伴有心悸怔忡、健忘、失眠、乏力、纳差、面色萎黄、舌淡、脉细弱等心脾两虚症状，可用归脾汤养心安神；心悸怔忡较重者，常加用磁石、牡蛎以镇静安神。此外，临证常用开窍法，以石菖蒲、远志养心开窍，配合诸药以消除结节。

验案举隅

患者，男，70岁，2021年9月16日初诊。主诉：发现肺结节5个月，咳嗽2周。近2周患者出现咳嗽、有痰，伴咽痒、咽痛。患者5个月前行黑色素瘤切除术时进行入院常规肺部CT检查，结果示：左肺中叶可见磨玻璃影，周围伴有毛刺，直径约8~10 mm，诊断为“肺结节”，胸外科建议半年后复查肺部CT。刻下症见：咳嗽，时有白黏痰、咯吐难出，咽痒、咽痛，口干，纳差，眠可，二便调。舌体胖大，舌质红、苔白腻，舌尖点刺，舌下脉络迂曲，左脉沉弦、右脉弦而无力。患者近2周内未到过新型冠状病毒肺炎疫区，核酸检测结果为阴性。西医诊断：肺结节；中医诊断：肺积（痰瘀互结、伏邪阻络）；治以祛痰化瘀、解毒散结；处方：黄芪60 g，法半夏15 g，陈皮15 g，半枝莲20 g，山慈菇15 g，桃仁15 g，地龙20 g，九香虫20 g，鼠妇20 g，僵蚕30 g，炒神曲30 g，莪术20 g，麦冬20 g，夏枯草20 g，连翘20 g，威灵仙30 g，葶苈子30 g，青风藤30 g，络石藤30 g，金银花20 g（后下）。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。

2021年9月30日二诊：咳嗽较前减轻，现偶有咳嗽，口干减轻，咽痒、咽痛好转，近日咯吐黄黏痰，仍纳差，舌脉同前。处方以初诊方去麦冬、连翘，加桑白皮30 g、川牛膝20 g、地骨皮20 g，14剂，煎服法同前。

2021年10月14日三诊：仍偶有咳嗽、咯吐白黏痰，时有腹痛，无口干，纳食好转，舌体胖大，舌质偏红、苔薄腻，舌下脉络迂曲，左脉沉弦、右脉弦。处方以二诊方去桑白皮、川牛膝、地骨皮，加穿山龙30 g、木瓜20 g、路路通10 g，14剂，煎服法同前。

2021年10月28日四诊：咳嗽、腹痛消失，偶有少量白黏痰，纳眠可，二便调。舌体胖大，质淡红、苔薄腻，舌下脉络迂曲较前好转，脉弦。处方以三诊方加石菖蒲20 g，14剂，煎服法同前。

此后患者每半月至门诊复诊，用药思路仍以清伏邪，扶正气为主。服药至2022年4月19日未出现明显不适症状。2022年4月20日复查肺部CT示左肺中叶结节已缩小至5 mm，周围未见毛刺。

按语

本例患者初诊时肺部CT示左肺中叶结节直径＞8 mm，且结节边缘周围伴有毛刺，考虑肺结节有恶性的可能。患者咳嗽、咯白黏痰、舌体胖大、苔白腻，为痰浊壅滞之象；舌下脉络迂曲，为瘀血内阻之征；舌质红、舌尖点刺，考虑伏邪已有化热、化毒之象；纳差、右脉无力，可见脾土已虚。

综合患者症状，辨为痰瘀互结、伏邪阻络证，治以祛痰化瘀、解毒散结，清伏邪并兼顾运脾。方予法半夏、陈皮取二陈汤之意以祛痰散结；桃仁、莪术以活血化瘀；青风藤、络石藤配伍鼠妇、九香虫既可搜剔伏邪，活血化瘀通络，又可引他药入肺络增强清伏邪之力；僵蚕、地龙配伍可祛风解痉，缓解咽痒症状；重用黄芪以健脾补肺，并配伍炒神曲健运脾胃；麦冬清养肺阴，葶苈子利水祛痰，共促痰液排出；半枝莲、山慈菇、夏枯草、威灵仙清热解毒散结；连翘、金银花清热利咽止痛。

二诊时患者口干减轻，咽痒、咽痛好转，故去养阴生津之麦冬、清热利咽之连翘，仍有咳嗽、咯吐黄黏痰、舌质红，故加桑白皮、地骨皮增强清泻肺热之力，加川牛膝引肺热、瘀血下行。

三诊时患者已无黄黏痰、舌质红较前稍好转，但咳嗽仍未好转、时有腹痛，故去桑白皮、地骨皮、川牛膝，加穿山龙增强熄风解痉之力，路路通增强逐瘀通络之力，木瓜缓急止痛。四诊时咳嗽、腹痛消失，处方在三诊方基础上加石菖蒲开窍醒神、化湿祛痰以巩固疗效。

本案采用清伏邪、扶正气之法，强调祛瘀化痰、解毒散结，配伍藤类、虫类药共祛伏邪，并运用健脾补肺之品以扶助正气，有效抑制了肺结节进一步增大。

梁艳霞，代昭欣，樊茂蓉，王冰，李广森，赵晓利.王书臣运用伏邪理论辨治肺结节经验.中医杂志,2022,63(15）:1416-1419.