子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，2囊肿复发合并子宫%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症，不仅给患者的生命质量带来负面影响，还给社会卫生资源造成了重大负担^[1]。

卵巢子宫内膜异位囊肿，具有周期性出血的特性，易导致卵巢与其周围组织粘连，并可能引起卵巢周围的解剖关系发生变化^[2]，是子宫内膜异位症最常见的类型，约占80%^[3]，其治疗备受临床医生的关注。

本文将分享一例双侧子宫内膜异位囊肿复发的治疗过程，以期为EMS的治疗提供宝贵经验。

一般资料和辅助检查及初步诊断

基本情况
 
患者王某，35岁，女性，以“间断痛经伴月经量大12年余”为主诉入院就诊（初次就诊我院时间2022年11月20日）。
 
●婚育史
 
已婚，生育情况：G1P1，生产方式：剖宫产，无生育需求。
 
● 既往史
 
1、12年前出现痛经症状，VAS 6分，经量大，经期持续8天，约每天使用5-10片卫生巾，经期需口服止痛药，无慢性盆腔痛、性交痛、经期无便频、便秘、便血、排便痛，无尿频、尿急、尿痛、血尿等；

2、11年前于外院行右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，术后痛经VAS 4分，术后未用药管理；

3、9年前行剖宫产术；

4、4年前行腹壁子宫内膜异位病灶切除术，术后（2022年11月18日）因痛经加重（VAS 6-7分）再次外院就诊检查提示CA125升高（109.3U/ml），彩超提示双侧卵巢囊肿复发合并子宫腺肌症。
 

●盆腔B超（2022年11月20日）

子宫：大小约60×78×48mm，体积大，横径增宽，形态欠规则，被膜光滑，肌层回声增粗，增强，分布不均匀，内可见多处小片状无回声区，其一处范围约11.2×8.3mm，边界不清，形态不规则，宫腔内可见两组内膜回声，偏右侧宫腔内膜厚约7.7mm，偏左侧宫腔内膜厚约6.1mm。

左侧附件区可见大小约57×44×38mm、20×14mm的无回声，内可见密集点状回声漂浮，周边可见卵巢组织回声。

右侧卵巢：37×26mm，内可见大小约20×14mm的无回声。

彩色多普勒血流显像（CDFI）：未见明显异常血流信号显示。

超声提示：1、子宫异常所见（双角子宫？）；2、子宫体积大并肌层回声增粗（子宫腺肌症？）；3、左侧附件无回声（巧克力囊肿？）；4、右侧卵巢囊肿。

●初步诊断：

1、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿复发；2、子宫腺肌症；3、纵膈子宫；4、剖宫产瘢痕憩室。

EMS是源于子宫内膜异位的囊性病变，最常见于卵巢，是慢性痛、性交痛、痛经和不孕症的常见原因。EMS的发病机制尚不清楚^[4]。

一项针对358例卵巢EMS患者术后复发的回顾性研究显示，年龄轻、既往EMS手术或药物治疗史、分期重、后痛经严重、初次手术的彻底性不足、术后未予药物巩固治疗等可能是复发的高危因素^[5]。回顾该患者病史，本例疾病的复发极大可能与首次手术过程中未能彻底清除病灶以及术后未口服药物治疗有关。

卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriosiscyst，OEM），是卵巢子宫内膜异位病灶因反复出血形成囊肿，内含暗褐色黏稠状陈旧性血液，似巧克力液体，故也称之为“卵巢巧克力囊肿”，是EMS的常见类型之一^[2]。

对于OEM，囊肿剔除术是常见的治疗方案，但手术不可避免会损伤正常卵巢组织，降低卵巢储备功能^[6-8]；另一方面，OEM保守性手术治疗后复发率高达43%^[9]，故不是理想的治疗方案。

药物保守治疗可控制疾病进展，缓解疼痛症状，推迟手术时间甚至避免手术，是明智的选择。治疗OEM的理想药物应可以缓解疼痛症状，缩小甚至消除病灶，并且副作用可控以便长期使用。目前临床上可供选择的治疗药物主要包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）及中药五大类^[1]。

OEM作为雌激素依赖性疾病，雌激素在其发病机制中起着关键作用。而GnRH-a能下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性^[1]，作为药物保守治疗和术后辅助治疗广泛应用于OEM，不仅可以控制疾病进展，还可预防疾病复发。

地诺孕素属新型孕激素药物，为人工合成孕激素，可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩^[1]，同时可以通过中枢负反馈调节HPO轴（下丘脑-垂体-卵巢轴）发挥抑制排卵作用^[10]。

但从使用情况来看，地诺孕素对本例患者效果欠佳，使用GnRH-a（戈舍瑞林）期间囊肿体积缩小明显、痛经缓解。因子宫发育异常，暂不考虑放置曼月乐环长期管理，后续可尝试口服COC，若控制疼痛效果不佳或卵巢囊肿再次生长，可更换使用GnRHa维持，用药期间补充钙剂，监测雌激素水平和肝功变化。

GnRH-a是目前内异症治疗药物中能彻底降低血雌激素水平的药物，因此，GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。如使用GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案^[11]。

本例患者使用地诺孕素无效，经沟通后换用GnRH-a（戈舍瑞林），病情控制良好。需要注意的是，GnRH-a在具备良好疗效的同时，存在一些临床应用的局限性，如治疗后的潮热、阴道干燥等不良反应^[12]，临床医师可酌情调整方案或使用药物对症治疗以减轻副作用。