刘某，女性，49岁。

【病史】

患者天癸将绝，经事紊乱，量多淋沥，近旬方尽。经前阵发怕风，尤以后背为著，自觉烘热心烦，但测体温正常。左半侧汗多，头晕梦集，胁胀纳差。经后心慌乏力。曾经各项检查均无阳性发现，诊为“更年期综合征”。投疏肝理气，养血调经，补益心脾诸法治疗，均无疗效，症状逐月加重，由病友带来门诊求治。

【检查】

苔薄白，脉弦细。正值经前，烘热心烦明显，但面色正常。血压120/80mmHg。

【辨证】

《灵枢·脉度》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休。”营卫不和则既不能营内又不能卫外而见烘热心烦，怕风多汗，苔薄白，脉弦细。肝脾不调则有眩晕梦多，胁胀纳呆，心慌乏力诸症。故证属营卫不和，肝脾不调。前医不调营卫，不和肝脾，单以疏肝养血，补益心脾为治，何能奏效？

【诊断】

中医诊断为汗证，月经不调，营卫不和，肝脾失调证。西医诊断为更年期综合征。

【治法】

调和营卫，疏肝扶脾，宗《伤寒论》“桂枝汤”方意加减。

【处方】

桂枝10g，石菖蒲10g，郁金10g，炒白芍10g，当归10g，香附10g，葛根10g，生栀子10g，木香10g，云苓15g，陈皮15g，生龙骨30g，大枣10枚^擘。

【结果】

上方每日1剂，水煎分2次服。连服5剂，经行5天而净，量已减少，烘热汗多缓解，胁胀解除，食纳增加，舌脉如前。嘱停服汤剂，改为上午服人参养荣丸6g，下午服丹栀逍遥丸6g，下月临经时复诊。经前烘热心烦没有出现，背部怕风也已轻微，夜寐见梦，纳便正常，苔薄白，脉弦细。仍守前法，佐以宁心，上方去大枣、龙骨、栀子、木香，加仙鹤草10g，白菊10g，首乌藤30g，再进7剂。经事5天刚净，精神好转，体力增强，夜寐转酣，嘱如前法再调1个月经周期，后未再复诊。

【按语】

“桂枝汤”乃张仲景的“群方之冠”，功能解肌发表，调和营卫。在《伤寒论》中专治太阳中风，即外感风寒表虚证。在《金匮要略·妇人产后病脉证治》中别名“阳旦汤”，专治桂枝汤证而兼心烦口苦等里热证。

本案为典型的营卫不和证，但无外感风寒表证，故减去姜草的解肌泄邪、调和诸药之性。用桂枝温经通阳，既能和营又能和卫，芍药益血养阴，收敛阴气，以防桂枝汗散太过，两者一开一阖，相反相成。大枣味甘，既辅桂枝和畅血行，又助芍药和营益阴。本案又见肝脾失调证，故入石菖蒲配郁金，一透一疏，既利于营卫之和，又利于肝脾之调，为重要的辅佐药。白菊、栀子清肝热而除心烦，当归、白芍柔肝而消胁胀，云苓、陈皮、木香健脾而扶土，葛根可除背部恶风，生龙骨重镇而敛汗，首乌藤宁神而止梦，仙鹤草既可调经止漏，又可凉血和营，还能补气健脾，对经漏怕风，汗多心慌均适宜。全方调和营卫，又调和肝脾，是桂枝汤的妙用。服法上也较奇特：临经前，行经中宜汤剂辨证论治，经净后以丸剂养荣疏肝。一般调治1～2个月经周期，妇科病常可获效。

解读

更年期综合征是指由于女性在绝经前后，卵巢功能衰退，卵泡分泌雌激素和孕激素减少，导致下丘脑、垂体功能失调，从而出现精神和自主神经系统功能紊乱的表现，如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等症状。属中医“绝经前后诸证”范畴。

01

分清虚实

一是患病年龄。患者49岁，月经量多淋沥，近旬方尽。

二是发病原因。天癸将绝，经事紊乱。

三是临床症状。经前阵发怕风，尤以后背为著，自觉烘热心烦，左半侧汗多，头晕梦集，胁胀纳差；经后心慌乏力。四是舌苔脉象。苔薄白，脉弦细。

综合分析，本案应辨为虚实夹杂证。

02

辨证选方

《灵枢·脉度》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休。”营卫不和则既不能营内又不能卫外而见怕风多汗，苔薄白，脉弦细；情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚，肝郁则烘热心烦，眩晕梦多，胁胀乏力；肝木克脾土，脾胃虚弱，则纳呆。病位在肝脾，西医诊断为更年期综合征；中医诊断为汗证、月经不调，属营卫不和，肝脾失调证，宗《伤寒论》桂枝汤加减，调和营卫，疏肝扶脾。

03

处方加减

桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣），功能解肌发表，调和营卫，主治外感风寒表虚证。沈师认为本案为典型的营卫不和证，但无外感风寒表证，故本方减去姜草，用桂枝温经通阳，既能和营又能和卫，芍药益血养阴，收敛阴气，以防桂枝汗散太过；大枣味甘，既辅桂枝和畅血行，又助芍药和营益阴，加石菖蒲、郁金，调和营卫，疏肝扶脾；白菊、栀子清肝热而除心烦，当归、白芍柔肝而消胁胀，云苓、陈皮健脾扶土，木香、香附理气止痛，宽中消食，葛根可除背部恶风，生龙骨重镇而敛汗，首乌藤宁神而止梦，仙鹤草既可调经止漏，又可凉血和营，还能补气健脾摄血。

04

妙用药对

一是白菊、栀子。菊花体轻达表，气清上浮，微寒清热，入肺则疏散风热，入肝则清热平肝，益阴明目。《本草便读》曰：“甘菊之用，可一言以蔽之，曰疏风而已。然虽系疏风之品，而性甘寒，与羌、麻等辛燥者不同，故补肝肾药中相需而用也。”栀子味苦性寒，清心解郁，泻火除烦，善清三焦之火，炒焦入血分，清血分郁热又能止血。《本草衍义补遗》曰：“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解郁热，行结气。”二药合用，清肝热而除心烦。

二是石菖蒲、郁金。石菖蒲味辛性温，气味芳香，不但有开窍醒神之功，而且具化湿、豁痰、辟秽之效。《本经逢原》载：“开心孔，通九窍，明耳目，通声音，总取其辛温利窍之力。”郁金性味辛苦而寒，气味芳香，辛香善开泄，苦寒而清解，善于清心热而开心窍，活瘀血而化痰浊。《本草备要》曰：“郁金行气，解郁，泄血，破瘀；凉心热，散肝郁，治妇人经脉逆行。”二药合用，一透一疏，既利于营卫之和，又利于肝脾之调，清心解郁，利气活血。

05

注意事项

一是生活应有规律，注意劳逸结合，保持充足睡眠，避免过度疲劳和紧张。

二是维持适度的性生活、调畅情志，防止生理早衰。

三是适当限制高脂肪、高糖类物质的摄入，少吃盐，不吸烟，不喝酒，多食富含蛋白质的食物及瓜果蔬菜等。

06

临证体悟

一是调和营卫。妇女绝经前后诸证一般以肾虚为本，治疗上注重滋肾益阴，佐以扶阳，调养冲任，充养天癸，平调肾中阴阳，而本案经前阵发怕风，自觉烘热心烦，半侧肢体汗多，辨证属于营卫不和，因此用桂枝汤加减，注重调和营卫，方能奏效。

二是疏肝健脾。本案既有营卫不和，又有肝脾不调，沈师用桂枝、白芍调和营卫外，加用白菊、栀子清肝热而除心烦，当归、白芍柔肝而消胁胀，云苓、陈皮健脾而扶土，木香、香附理气止痛，宽中消食，而用石菖蒲、郁金，既利于营卫之和，又利于肝脾之调。

三是心理疏导。更年期综合征实质上是一种身心疾病，患者常伴有多愁善感，忧郁不快，喜怒无常，悲观失望，焦虑不安等不同程度的心理障碍，一定要注重心理疏导，家庭配合，社会调节，生活规律，劳逸结合，睡眠充足，避免过度疲劳和紧张。

四是分期调治。更年期综合征，中医学认为系妇女绝经前后诸证，属月经病。而月经病的调治，沈氏女科重在治本以调经，同时根据经前、经期、经后3个不同时期，分阶段辨证论治。临经前调气：肝郁者，投丹栀逍遥散化裁；宫寒者，投温经汤化裁。行经中调血：量多腹凉，用胶艾四物汤化裁；量多腹热，用栀芩四物汤化裁；量少腹凉，用八珍汤化裁；量少腹不凉，用桃红四物汤化裁。经净后：偏寒，用艾附暖宫丸、女金丹；偏热，用加味逍遥丸、得生丹，养荣疏肝。