膝骨关节炎是骨科最常见的关节病变之一，好发于中老年人，我们俗称的“骨刺”“骨质增生”“老寒腿”都属于其范畴。临床以膝关节疼痛、肿胀、活动受限及关节畸形等为主要表现，严重者可导致关节功能障碍甚至残疾。目前临床治疗膝骨关节炎仍以减轻疼痛、延缓病情进展为主要目标。

膝骨关节炎属中医学“痹证”范畴，既往医家多从筋骨的角度进行辨治。但肌肉萎缩也是膝骨关节炎的重要临床特征，是促进病程进展的重要环节。《素问·痹论篇》云：“痹在于骨则重，在于脉血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，表明痹证的发病与筋、骨、肉均密切相关，从“筋骨肉并重”的角度可以为膝骨关节炎的中医药治疗提供新的思路。

筋骨肉并重理论溯源

筋骨肉并重的理论来源于《黄帝内经》中对骨、筋、肉三者的论述。《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，说明已形成筋骨肉并重的理论雏形，认为骨性刚强有力，是支撑、维持躯体的总支架；筋性坚韧，可约束骨骼；肉起着屏障功能，能够保护内在脏器及筋骨关节，且在外力作用时有缓冲作用。筋、骨、肉是维系关节正常活动的基础，三者的动态平衡对于维持关节运动至关重要，三者各司其职，又相互维系，共同构成统一的整体，治疗上应同等重视。

现代医家在前人认识的基础上，明确提出筋骨肉并重的学术观点，并将筋骨肉并重理论运用在骨伤科疾病的临床诊疗中，认为重视骨骼的同时需注重患部周边肌肉、韧带等软组织的病变，进行针对性的整体治疗，强调筋肉防治与筋骨治疗的同步展开。

基于筋骨肉并重理论探析膝骨关节炎病机

《素问·痹论篇》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”膝骨关节炎发病的内在基础为肝脾肾亏虚、腠理不密、风寒湿之气乘虚而入所致。肝、脾、肾三脏亏虚，不能正常濡养膝关节，则肌肉不充，筋骨不坚，髓海失养，髓枯骨痿，筋、骨、肌肉功能失衡发为本病，治疗时应当肝脾肾同调、筋骨肉并重。

肝血不足，筋失濡养

肝具有滋养和调节筋功能活动的生理功能，对于膝骨关节炎需重视肝之筋与此病的关系。“筋”即是现代医学中的肌腱、韧带等结缔组织，膝关节作为人体最大最复杂的关节，膝周围韧带众多，有前后交叉韧带、侧副韧带等，因此筋的功能正常与维持膝关节的正常活动密切相关。《素问·长刺节论篇》亦云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”综上，膝骨关节炎的发病可因肝血不足，致使经筋失养、弛纵不收，发为筋肉疼痛麻木、肿胀、拘挛强直、活动受限等病变，故治疗当养肝柔筋，肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏，筋脉得充。

肾精亏虚，骨质不坚

肾生骨髓，肾充则髓实，而骨的发育、生长、代谢也赖于髓之滋养，“肾、骨、髓”三者有着密切的关系。膝骨关节炎作为一种慢性骨关节病，病位在骨。骨内藏精髓以养骨，与肾气关系密切，肾藏精、精生髓、髓养骨，若髓不养骨致骨无力或骨损伤，则不能久立，行走时肢体震颤、摇晃不定，提示膝关节功能的异常。正如杨清叟在《外科集验方服药通变方第一》提出：“肾实则骨有生气”，可见精不足则髓不能满，髓不能满则骨病生，故膝骨关节炎的治疗务在补肾填精。

脾失健运，肌萎无力

脾主运化水谷、精微、津液，以化生气血，并将其输送到全身各处肌肉，以供肌肉之营养，保证肌肉活动的充分能量。脾气健运，则肌肉壮实，人体运动机能完善。膝骨关节炎患者临床中会出现关节周围肌肉萎缩致肌力下降，影响膝关节的稳定性。正如《素问·痿论篇》载：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁”，可见脾失健运，气血生化失常，肌肉则容易失养萎缩，再者脾气虚弱，水湿运化失调，流注于关节、浸于经络，诱发疼痛。

基于筋骨肉并重理论治疗膝骨关节炎

肝脾肾亏虚、筋骨肉失衡为膝骨关节炎发病的核心病机。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉四肢，三者关系密切。肾为先天之本，脾为后天之本，补后天而滋先天，健脾涵养后天之精以充养肾气，而健壮骨骼；肾气充足，则脾得以运化，气血充盈则肌肉满壮。同时，肝肾同源，精血相互化生，脾气健运依赖肝气的疏泄。脾气不足，肌肉失养，则精血化生不足，肝肾受累而筋骨不强。此外，从经络循行来看，肝、脾、肾三经均经过膝部，可传输气血津液至此，达到濡筋骨、利关节的目的。因此，膝骨关节炎的治疗当肝、脾、肾同调，筋、骨、肌肉并重，通过养肝柔筋、补肾壮骨、健脾强肌的方法发挥“脏腑-经络-筋骨肉”的综合治疗效应，提高膝骨关节炎的治疗效果。

养肝柔筋

肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏，筋脉得充。现代实验研究显示，膝骨关节炎模型大鼠膝关节软骨在运动与静止时分别呈现磨损与修复的两种状态，而上述两种状态受昼夜节律影响且受肝脏的调控作用。临床研究亦表明，膝骨关节炎早期属于“筋伤”范畴，手法治疗要以强筋、利骨、束关节为原则，通过“膝部理筋强筋手法”配合后期的功能锻炼，可有效延缓病情进展。

故而在针刺选穴时可选取太冲、合谷调肝止痹；曲泉、膝关二穴祛风散寒、通利关节；足三里、三阴交、血海、阳陵泉以养血柔肝舒筋。同时肝属木，喜条达而恶抑郁，当肝气郁结，局部出现气滞血瘀时，需治以疏泄肝气、消散郁结、柔筋以止痛。针刺治疗时常配肝俞、太冲、曲泉、阳临泉等穴，再配合推拿中的理筋手法改善不良应力，调整韧带、关节囊和肌肉功能，以达养肝柔筋的治疗目的。

补肾壮骨

膝骨关节炎的发病多起于中老年，与肾中精气不足、骨髓空虚有关。患者年老体虚、劳逸失调，经络失于濡养，肾气亏损则元气损伤，引起膝关节衰弱致病。研究显示，人体的骨矿质会伴随肾气盛衰而发生变化，肾虚者的骨钙量显著低于正常人；软骨退变是膝骨关节炎的病变过程中重要的病理变化之一，部分患者存在中度至重度的静息痛可能与骨量的流失有关。可见，肾虚骨衰是膝骨关节炎形成与发展的内在因素。

治疗时当注重补肾壮骨之法，临床采用针灸联合推拿治疗膝骨关节炎患者，针刺以太溪穴、背俞穴、阴谷穴、悬钟穴等配合局部穴位治疗，太溪穴属足少阴经，是肾经原穴，有补肾壮骨的作用；阴谷穴同属足少阴经，主治膝髌疼痛，为神经合穴，与太溪配合，可发挥补肾止痛的功效；背俞穴与悬钟穴属于八会穴，相互配合可起到主骨生髓的作用。推拿手法作用于膝关节周围，以按揉、点压、摇滚等手法进行按摩，推拿部位以足三里、承山等穴位为主，推拿区域以患肢膝关节周围、髌骨周围等为宜，进而预防肌肉萎缩，缓解肌肉痉挛问题，将针刺与推拿结合共同发挥调理气血之功用，相辅相成，强化治疗效果，达到肾实骨强的目的。

健脾强肌

肌肉不坚，则骨节无力保护；筋肉萎废，则骨骼失于濡养；肌骨失衡，肌萎筋缩，则关节不利，磨损疼痛，其疾病形成主要是脾气亏虚，气血化生不足，无以滋养筋肉所致。研究表明，膝骨关节炎的发病与膝关节周围核心肌群的肌力下降以及周围韧带稳定性下降密切相关。通过对膝关节核心肌群进行等张肌力训练，能够使膝周肌肉力量增加，缓解关节对身体的承重负荷，对膝骨关节炎有着明显的改善作用。因此，膝骨关节炎患者可调治脾胃，使脾胃健旺，肌肉得以濡养，则四肢肌肉丰满、活动有力。

有研究采用推拿手法配合温针灸调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎，其中选穴以足阳明胃经，足太阴脾经为主，同时在做推拿手法时注重对于脾经及胃经线路的揉拨，拇指按压下肢前侧穴位犊鼻、梁丘、足三里、阳陵泉等，结果显示在症状、体征、疼痛、肿胀、功能评分方面均有显著改善，尤其是治疗后及随访时症状、体征、疼痛和功能评分方面均显著优于口服西药。因此，对于膝骨关节炎中肌肉的功能状态应时刻关注，针刺取犊鼻、梁丘、足三里等穴，配合推拿手法调整膝关节的肌力平衡，加强舒筋通络、松解粘连、活血化瘀的功能，达到健脾强肌的治疗目的。