患者，男，35岁，2012年4月20日初诊。主诉：双下肢关节反复疼痛20余年，加重1周。20年前曾发痛风，此后每年反复发作。发作时关节红肿热痛，多发于足踝、拇趾、小趾关节，10天左右缓解。检查血尿酸偏高，长期口服别嘌呤醇片每次100 mg，每日1次。2011年11月10日复查血尿酸610 µmol/L，口服别嘌呤醇片增至每次150 mg，每日2次。2011年12月10日复查血尿酸590 µmol/L，口服别嘌呤醇片增至每次200 mg，每日3次。近3个月右足拇趾、右踝肿痛已发作3次，饮食稍有不慎或劳累后即复发。

刻下症：右足第一跖趾关节及右足外踝关节红肿疼痛1周，局部皮肤温度稍高，行走不便，口干口苦，未见痛风石形成，纳眠可，小便黄，大便调。舌质暗，舌苔黄中后部腻，脉濡滑。实验室检查：血尿酸550 µmol/L，血常规、尿常规、肝功能、血脂、肌酐、尿素氮未见明显异常。

西医诊断：难治性痛风。

中医诊断：痹证（顽痹），辨证属湿热浊毒入络。

治宜清泄湿浊、解毒通络。

处方：麸炒苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁15 g，炒薏苡仁15 g，土茯苓60 g，萆薢20 g，忍冬藤15 g，豨莶草25 g，川牛膝10 g，山慈菇15 g，鬼箭羽20 g，威灵仙15 g，桑枝20 g，络石藤15 g，赤芍10 g。28剂，水煎服，每日1剂，分早晚餐后半小时服用。嘱其停服别嘌呤醇片，若痛甚可服用抗炎镇痛药，多饮水，多休息，抬高患肢，避免食用动物内脏、肉汤、海鲜等高嘌呤食物。

2012年5月18日二诊：患者一诊后仅服用中药汤剂，未服用别嘌呤醇片及抗炎镇痛药。右足第一跖趾关节及右足外踝关节已无红肿疼痛，皮肤温度正常，自觉右足踝关节僵硬，活动不利，两膝酸痛，易疲劳，口干口苦较前好转，晨起小便黄，纳眠可，大便调。舌质暗，舌苔黄中后部腻，脉细滑。复查血尿酸480 µmol/L。处方以初诊方加制天南星10 g、炙僵蚕10 g、鸡血藤15 g、千年健15 g、续断15 g、黄芪20 g。28剂，煎服法同前。

2012年6月21日三诊：关节已无明显不适，现稍有两膝酸软，疲劳无力，无口干口苦，纳眠可，大小便调。舌质偏红，舌苔黄薄腻，脉细滑。复查血尿酸424 µmol/L，血常规、尿常规、肝功能、肌酐、尿素氮未见明显异常。处方以初诊方加千年健15 g、续断15 g、炙黄芪20 g，减土茯苓量至30 g、萆薢15 g、山慈菇10 g。21剂，煎服法同前。

治疗后关节无明显不适，两膝酸软、疲劳无力缓解，继服初诊方加减汤剂巩固治疗半年。随访至2013年初，病情稳定，血尿酸每月复查均低于360 µmol/L，痛风性关节炎未再发作。

按语：根据患者的临床表现及血尿酸检测结果，本案病属难治性痛风。脾肾功能失调，清浊升降失司，湿邪浊毒内伏，郁而化热，久病入络，症见右足第一跖趾关节及右足外踝关节红肿疼痛，皮肤温度稍高，行走不便，小便黄，口干口苦，舌质暗、苔黄中后部腻，脉濡滑。治以清泄湿浊、解毒通络。药用清络痛消方加威灵仙通行十二经脉，增强通络之效，桑枝、络石藤通泄络热，赤芍凉血化瘀。二诊时症状明显好转，血尿酸水平也有所下降，自觉右足踝关节僵硬、活动不利，恐久病痰瘀已成，故加用炙僵蚕、制天南星、鸡血藤化痰祛瘀；伴见两膝酸痛、易疲劳，肝肾气血亏虚之象明显，加用千年健强筋骨、续断补益肝肾以缓解病情；正不足而邪有余，故选用生黄芪，取其益气祛湿之功。三诊时患者痛风已近2个月未再发作，血尿酸水平已降至接近正常值，故减轻土茯苓、萆薢、山慈菇的用量；因仍有两膝酸软、疲劳无力，故继续予千年健、续断补肝肾、强筋骨；舌苔黄薄腻，说明湿邪渐去，治病求本，故选作用偏于里的炙黄芪益气补中。患者首诊辨证准确，治疗过程谨守病机变化，诸药合用，多因同治，药后即见良效。