皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组以横纹肌弥漫性非化脓性炎症为主要病变的结缔组织病。多侵犯四肢近端及颈部肌群，表现为肌无力、肌痛等，伴有特征性皮疹。本病常累及全身多个脏器，伴发肿瘤的频率亦较高。娄多峰教授在长期的临床实践中，对于皮肌炎有着丰富的治疗经验，现将其经验总结如下。

1　中医学对皮肌炎的认识

根据皮肌炎的临床表现，属中医学痹病中的“肌痹”“肉痹”“肌肤痹”等范畴，若肌肉萎缩无力则属“痿病”范畴，如累及内脏，则属“脾痹”“肺痹”等脏腑痹的范畴，为疑难风湿病之一。肌痹、肉痹之名首见于《内经》，《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也……以至阴遇此者为肌痹。”“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞。”《内经》描述其症状为“肌肤尽痛”“在于肉则不仁”等。汉·华佗《中藏经》描述：“肉痹之状，其先能食而不能充悦，四肢缓而不收持者是也；其右关脉举按皆无力而往来涩者是也。”并提出了“饮食致痹”的理论。明·吴崑《医方考》提出“肉痿即肉痹耳”的观点。

2　皮肌炎的病因病机

娄多峰教授认为本病病因病机多为外邪侵袭，痹阻皮肤腠理、肌肉；或脾胃亏虚，气血生化乏源，不能荣养四肢肌肉。本病是一个虚实夹杂性的病理机制。

2.1　外邪侵袭

先天禀赋不足，或脾气亏虚，卫外不固，湿邪侵袭，或湿挟风寒热等邪杂至，侵犯肌肤、皮肉，脉络气血不通，发为本病；或外感毒热之邪或他邪化热生毒，充斥肌肤，而致本病。如《素问·长刺节论篇》曰：“肌痹，伤于寒湿。”《中藏经》曰：“风寒暑湿之邪……入于脾，则名肉痹。”

2.2　脾胃虚弱

饮食不节，生冷不忌，饥饱无度，损伤脾胃，或过食膏粱厚味，脾胃呆滞，运化失司，营卫气血生化乏源，不能充养四肢肌肉，荣卫弱则腠理疏松，外邪侵入则易发本病。如《素问·痿论篇》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄，……大经空虚，发为肌痹，传为脉痿……有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”《中藏经》曰：“脾者肉之本。脾气已失，则肉不荣；肉不荣，则肌肤不滑泽；肌肉不滑泽，则腠理疏，则风寒暑湿之邪易为入。故久不治则为肉痹也。”

2.3　痰瘀气滞

感邪日久，气血郁壅，或肝郁气滞，瘀血痹阻；或嗜食肥甘，痰浊内生；或气虚血行涩滞，而致瘀血，痰瘀阻络，肌肉失养，发为本病。如元·朱丹溪《脉因证治》曰：“其肉痹者，饮食不节，肥美之为。”强调肥腻厚味生痰致痹；清·沈金鳌认为：“盖脾主肉，邪有余则湿郁而不运，故为肉痹。”则强调湿郁痰浊而致本病。

综上所述，本病的病因病机可概括为“虚、邪、瘀”。病位在肌肉，可涉及皮肤，与脾（胃）、肺、肾等脏腑关系密切。外因为外感六淫和毒热之邪，内因为脾胃虚弱。主要病机是邪痹肌腠，不通则痛；气血不足，肌腠失养。本病多为本虚标实，虚以脾胃亏虚为主；邪以湿为主，兼有风、寒、热、毒等；瘀为痰瘀、气郁。

3　皮肌炎辨证论治

娄多峰教授运用“虚邪瘀”辨证论治皮肌炎：在辨证方面须掌握湿热痰瘀不同特征，以便了解何者为主，何者为次，即首辨虚邪瘀，再辨具体的何种虚、何种邪、是痰或瘀或气滞，这样才能相应地在用药上有所侧重。本病多虚实兼见，在早期以实证为主，中晚期则虚实兼见，或以虚证为主。

3.1　湿阻肌肤证

四肢肌肤重困憋胀，疼痛，肢体抬举无力，潮湿或阴雨天加重，脘腹闷胀，纳呆，舌胖苔滑或腻，脉弦滑或濡。

病机：湿阻肌肤，脉络瘀滞。

治法：理气除湿，活血通络。

方药：理气除湿汤。茯苓30 g，苍术15 g，柴胡6 g，木瓜、萆薢各15 g，地龙、丹参、青皮、香附、陈皮各12 g。寒盛者，加桂枝、淫羊藿各3～15 g；气虚者，加黄芪、薏苡仁各12～30 g，苍术易白术；寒湿痹阻者，合薏苡仁汤加减；湿热阻络者，合当归拈痛汤加减。

3.2　毒热入络证

四肢肌肉疼痛、无力，眼睑皮肤红斑，色多红紫，发热或恶寒，口苦咽干，便干溲赤；舌质红苔黄，脉洪大或滑数。

病机：毒热入络，郁壅脉络。

治法：清热解毒，凉血通络。

方药：犀角地黄汤加味。水牛角（先煎）、板蓝根、土茯苓各30 g，赤芍、白芍各20 g，牡丹皮、生地黄、葛根、丝瓜络各25 g。若热甚者，加黄柏10 g，连翘12 g；表虚者，加生黄芪15 g。

3.3　气血亏虚证

四肢肌肉酸痛、无力、麻木，面色萎黄，唇甲色淡，头昏眼花，倦怠气短，或皮肤感觉异常；舌淡苔薄白，脉沉细无力。

病机：气血亏虚，肌肉失荣。

治法：益气养血，活血通络。

方药：八珍汤合三痹汤加减。党参、黄芪、当归各20 g，白芍15 g，熟地黄20 g，甘草9 g，续断20 g，怀牛膝15 g，丹参20 g，川芎12 g，独活20 g，细辛3 g。若肢体偏瘫者，用补阳还五汤加味；肢体发凉甚者，加制附片（先煎）9 g，桂枝12 g，葫芦巴12 g，巴戟天20 g；瘀血重者，加三棱9 g，莪术9 g，水蛭12 g，地龙15 g；脾胃虚弱者，合香砂六君子汤加减。

3.4　痰瘀气滞证

四肢肌肉刺痛、顽麻，肌肤瘀斑，头晕头重，胸闷脘痞，泛吐痰涎，情志不遂病情加重，或见痰核硬结；舌胖淡，或有瘀斑，脉弦或滑或涩。

病机：痰瘀气滞，不通不荣。

治法：活血理气，化痰通络。

方药：双合汤加减。当归20 g、川芎12 g、桃仁9 g、白芍12 g、生地黄20 g、陈皮12 g、姜半夏9 g、红花9 g、白茯苓15 g、炒白芥子9 g、香附12 g、丹参20 g、甘草6 g。若怕冷明显者，加制附子9 g。

以上方药，水煎服，每日1剂；重症每日可连服2剂。

4　病案举例

初诊

患者，女，38岁，1992年3月27日初诊，以“全身肌肉酸困疼痛10年”为主诉。患者10年前感受风寒，即日出现肢体肌肉酸困乏力，低热。病情呈波浪式加重，久治欠效。近2年全身冷痛，酸困无力，皮肤见暗红色斑块，经某省级医院诊为皮肌炎。现在症：全身肌肉酸困憋胀冷痛，体倦乏力，眼睑紫暗，面部皮肤对阳光过敏，下肢时肿，肌肤欠温，自汗，纳呆，口苦。白带清稀，月经有块。舌质淡胖，苔薄白，脉弦滑。实验室检查：白细胞计数5.6×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.30，红细胞沉降率3 mm/h，抗链球菌溶血素“O”（-），类风湿因子（-）。肌电图显示肌源性疾病。诊断：肌痹（皮肌炎），证属湿阻肌肤。治以健脾除湿，活血通络。处方予理气除湿汤加减：白术15 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g、萆薢30 g、当归30 g、木瓜30 g、青风藤30 g、鸡血藤30 g、透骨草30 g、香附20 g、甘草6 g。10剂，水煎服。

二诊

1992年5月23日二诊，患者服上药10剂，自述药后小便增多，身困减轻，面部对阳光不甚敏感。余症同前。上方加柴胡、青皮各9 g，继服20剂。

三诊

1992年7月1日三诊，患者服上方20剂，肢体酸困冷痛、乏力消失，月经、白带如常，皮色恢复正常。舌质淡红，苔薄白，脉缓。患者无特殊不适。间断服上方6剂。注意精神、饮食等调摄，半年后复查。 1993年3月18日复查，未发现明显异常。

按语：本案西医诊断为皮肌炎；中医诊断为肌痹，属邪实候湿阻肌肤证。本案初为湿热郁闭肌肤，日久损伤阳气，瘀血留滞，且脾虚湿滞肌肤。故用茯苓、白术、薏苡仁、木瓜、萆薢健脾祛湿，既祛湿邪又健脾补气；青风藤祛风湿、通经络；当归、鸡血藤、透骨草活血化瘀通络。总之，本方祛湿邪（邪）为主，兼顾健脾扶正（虚），同时活血化瘀通络（瘀），虚邪瘀三者兼顾，共奏健脾除湿、活血通络之功，故而收效。

5　结　语

皮肌炎临床表现为皮肤出现红斑、水肿，毛细血管扩张及色素沉着等，肌肉疼痛、无力、压痛甚至萎缩；还可伴有发热、关节痛、雷诺征和内脏损害，如消化系统症状、肝脾肿大、肺纤推化、心肌炎等。本病与自身免疫有关，中年患者易并发恶性肿瘤，实验室检查见血清肌酶水平增高。

中医学认为皮肌炎属于痹病中的“肌痹”“肉痹”等范畴。如《诸病源候论》云：“风湿之气，客在肌肤，初始为痹。”“真邪相击在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”本病多为素体虚弱，六淫之邪自皮毛乘虚而入，客于肌肤经络之间，营卫不和，气血凝滞，而成痹阻，病因病机不外“虚邪瘀”。很多医家对其也多有论治，但由于病因病机复杂，证候多样，辨证较为困难，治疗颇为棘手。

娄多峰教授运用“虚邪瘀”理论辨证论治皮肌炎，临床要首先辨明邪实、正虚、痰瘀。邪实可分湿邪、热邪；正虚可分脾胃虚、肝肾虚；痰瘀可分为瘀血、痰浊。治疗本病，邪实者以祛邪为主，或利湿通络，或清热燥湿解毒；正虚者以益气养血为主，重点在调理脾肾；痰瘀者以化瘀祛痰理气通络为主。娄多峰教授“虚邪瘀”理论辨证治疗皮肌炎的经验，简明实用，疗效明显，值得进一步继承和挖掘。

摘自：李满意,刘红艳,娄玉钤.娄多峰教授治疗皮肌炎经验总结.风湿病与关节炎,2022,11（4）:37-39.