“阳不入阴”的涵义为卫气独行于阳而不入于阴

《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”在人体寤寐机制中，卫气白天行于阳，则人寤；夜晚进入阴，则人寐。当卫气于夜独行在阳而进入不了阴时，即“阳不入阴”，可导致不寐，正如《灵枢·邪客》所曰：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”。

《素问·生气通天论篇》曰：“天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”古人把阳气类比为太阳，在人体寤寐机制中，“卫主气，司阳气之化也”，因此太阳的功能可进一步类比到卫气。太阳东升西落，太阳的升落形成了自然界的昼夜规律；卫气昼出夜入，其在人体的升降出入构成了人体的寤寐机制。故《类经》认为“凡人之寤寐，由于卫气”，《中风论》亦曰：“卫气出入于经络则寤寐分”。

　卫气昼行于阳的路线

《灵枢·卫气行》曰：“是故平旦阴气尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指外侧。其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小指次指之间。以上循手少阳之分，下至小指之间。别者以上至耳前，合于颔脉，注足阳明，以下行至跗上，入五指之间。其散者，从耳下下手阳明，入大指之间，入掌中。其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周”，详细阐述了卫气昼夜不同循行导致寤寐的具体路径。在卫气昼行于阳前，卫气夜行于阴的循行完毕，开始由行阴转为行阳，此时大自然也由暗转亮、由夜转昼，两者具有内在的一致性。

平旦日出之时，卫气由阴出阳，沿足少阴肾经经别阴跷脉上行至目，此时目张，人体觉醒，卫气开始逐渐散行于手足六阳经，参与调控人体白昼的生命活动。在卫气日行六阳经的路线中，卫气先循行足太阳膀胱经至足下，并相应地散行于手太阳小肠经至手部；后由太阳经转为少阳经，循足少阳胆经至足下，相应也散行于手少阳三焦经至手部；再后由少阳经转为阳明经，沿足阳明胃经至足下，并循行于手阳明大肠经至手部。卫气沿太阳经、少阳经、阳明经循行的过程中，沿足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经循行于足部的部分，抵足心进入阴分，循阴分上行至目，如此完成了一个循行回合。卫气在白昼绕此运行二十五周，此为其日行于阳的路线。

值得注意的是，在卫气日行于阳的过程中，卫气是按太阳经→少阳经→阳明经→阴分的顺序循行的。《灵枢·卫气行》曰：“水下一刻，人气在太阳；水下二刻，人气在少阳；水下三刻，人气在阳明；水下四刻，人气在阴分……是故日行一舍，人气行三阳与阴分，常如是无已，与天地同纪。”古人用漏壶计时，一刻（一昼夜为100刻）时卫气循行在手足太阳经，二刻时卫气循行在手足少阳经，三刻时卫气循行在手足阳明经，四刻时卫气循行在阴分……以此类推，结合天文星宿，太阳每运行一个星宿区间，卫气就依太阳→少阳→阳明→阴分循行一个回合，因此这样的循行路径与天地的自然规律相同步。

再者是对“阴分”的理解。中医学对阴分的涵义至今没有明确统一的阐述。以《黄帝内经》卫气循行路线来看，阴分多指足少阴肾经。明代马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》中提到：“然卫气慓悍疾利，故日间虽当行于阳经，而又于漏下四刻之时，则入足少阴肾经”，将足少阴肾经代替了《黄帝内经》原文中的“阴分”。《类经》同样认为“太阳少阳阳明，俱兼手足两经为言，阴分则单以足少阴经为言”。卫出下焦，肾者居下，卫气从足少阴肾经上行至目，再循流手足六阳经不已，如此往复，更验证了肾为人之根本的重要性。当然对“阴分”的阐述不止上述一种。如有研究者结合《灵枢·脉度》中对阴跷脉的描述“（阴）跷脉者，少阴之别，起于然骨之后，上内踝之上，直上循阴股入阴，上循胸里入缺盆，上出人迎之前，入頄，属目内眦，合于太阳、阳跷而上行”，认为阴跷脉的分布与卫气“其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目”的循行相似，故阴分当为阴跷脉；其他还有阴分为阴经的分肉皮肤之间，为阴跷及三阴经等等认识，不再一一赘述。总之，《内经评文·灵枢》曰：“阴分阳分统为昼行于阳”，可见阴分作为卫气日行于阳路线的重要组成不能忽视。

卫气夜行于阴的路线

《灵枢·卫气行》曰：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为一周。”卫气日行于阳的路线结束时，天地由昼化夜，人体睡眠的过程起始。在卫气夜行于阴的路线中，卫气沿足太阳膀胱经经别阳跷脉由阳入阴，此时目闭，卫气循足少阴肾经流经肾，然后根据五行相克的顺序依次循行于心→肺→肝→脾→肾五脏，如此运行二十五周，再于平旦从足少阴肾经由阴出阳，卫气夜行于阴的路线结束。

在卫气夜行五脏的过程中，有三个问题值得强调：一是卫气由阳入阴的起始，二是卫气是否夜行五脏，三是卫气循行五脏的次序。

《灵枢·卫气行》曰：“水下二十五刻，人气在太阳……常以日之加于宿上也，人气在太阳”，提示卫气日行于阳的路线结束时，卫气刚好循行于太阳经，且太阳每运行完一个星宿，将要开始下一个星宿区间时，卫气恰好运行在太阳经。因此由阳入阴时，卫气是沿足太阳膀胱经进入其经别阳跷脉开始夜行的。《灵枢·大惑论》曰：“阳气满则阳跷盛……故目不瞑。”阳跷脉作为由阳入阴的通路出现异常时，会影响卫气进入五脏的循行，导致不寐。由此可见，卫气由阳入阴的起始为足太阳膀胱经经别阳跷脉。

《灵枢·邪客》曰：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑”，其中“五脏六腑”与前文的“周于五脏”不完全一致，因此夜行于阴的“阴”还有“五脏六腑”一说。对此清代医家熊笏在《中风论》中做出解释：“故寐者，无五官之用，不在诸阳经也；无手足之用，不在手足诸经也；无饮食之需，不间行于府也。唯从肾注心，从心注肺，从肺注肝，从肝注脾，从脾注肾，循环而已”。卫气白天行于阳经，为五官用；行于手经，为手用；行于足经，为足用；行于脏，为“慧”（喜、怒、悲、恐、思）用；行于腑，为饮食用。至夜晚，由于没有五官之用，故不行于阳经；没有手足之用，故不行于手、足经；没有饮食之用，故不行于六腑。卫气只有按肾、心、肺、肝、脾的五行相克顺序循于人体五脏，才能维持睡眠。《内经评文·灵枢》曰：“内行五脏乃为夜行于阴”，因此卫气夜行五脏更为贴切。

卫气夜行五脏是以肾→心→肺→肝→脾→肾的顺序循行。《黄帝内经太素》曰：“卫气夜行五脏，皆从能克注于所克之脏以为次也。”因肾经支脉出肺络心，故肾先至心；心经支脉从心系上肺，故心又至肺；肝经支脉别贯膈上注肺，故肺行至肝；肝脉夹胃，胃脉络脾，故肝行至脾；脾脉入腹，气生于肾，故脾后至肾。如此，卫气按五行相克的顺序流注五脏，为卫气夜行于阴的路线。

整体而言，卫气昼夜的循行路线为：平旦日出，卫气沿足少阴肾经经别阴跷脉由阴出阳，人体目张觉醒。卫气白天先循足太阳经，并相应散行于手太阳经；再循足少阳经，并相应散行于手少阳经；再循足阳明经，并相应散行于手阳明经，沿足三阳经向下循行至足部，抵足入足心，循阴分，再上行至目，如此一回合运行二十五周，天地由昼化夜，卫气开始由阳入阴。卫气循足太阳膀胱经经别阳跷脉进入足少阴肾经，人体目闭入眠。卫气先由足少阴肾经进入肾，然后按肾→心→肺→肝→脾→肾的五行相克顺序流注五脏，维持睡眠。卫气在五脏循行二十五周，天地由暗转亮，卫气日行于阳的路线再次开始。此为卫气昼夜循行路线也即人体大致的寤寐过程（见下图）。

卫气昼夜循行路线示意图

卫气昼夜循行路线异常导致“阳不入阴”不寐的机制

由上图可知，卫气由“阳”入“阴”进入睡眠及维持睡眠的中枢节点包涵着阳明经、阳跷脉及相应五脏功能，其中任何一个环节出现异常，都会导致“阳不入阴”，出现不寐。具体表现为阳明经逆、阳跷脉盛及相应五脏失常。

《素问·逆调论篇》曰：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”阳明经气逆而不下，失其常度，是“阳不入阴”不寐发生的机制之一。此处“阳明逆”即“胃不和则卧不安”。《素问·逆调论篇》曰：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行”，由此可见，“阳明逆”原义为胃脉失和。足阳明胃脉循行从头走足，覆盖头面，而头脑系神明所出。一方面，阳明经气逆而不下，壅滞头面，神明受扰，则寝卧不安；另一方面，阳明为水谷之海，阳明逆，脾胃不和，会影响睡眠。

影响胃不和的直接因素为饮食失常。饮食太过或不及，影响脾胃的正常功能。《医方絜度》曰：“胃者卫之原，不和则卫气独行于阳，不入于阴，则阳跷脉盛，目不得瞑。”卫气的产生源于脾胃所化生的水谷精微之气，“胃为卫气由阳入阴之关”，即胃是卫气由阳入阴之枢。脾胃受损，卫气的生成与运行相应受到影响，卫气行阳不入于阴，故不寐；同时脾胃更为全身气机之枢，气机升降不利，卫气循行异常，阳不入阴，故不得卧。

影响胃不和的间接因素为痰湿（火）阻滞。《温病条辨》曰：“盖阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”《类证治裁》曰：“胃不和则卧不安。盖胃气主降，若痰火阻痹，则烦扰不寐也。”脾胃失和，进而影响全身代谢，出现痰湿（火）等病理产物，痰湿（火）阻滞卫气由阳行阴的关键通道，通路堵塞，卫气不能入阴，故而不寐。

现有研究证明，“胃不和则卧不安”的病理生理基础为脑肠轴的失衡，脑肠肽的分泌异常是失眠与胃肠系统相联系的物质基础；同时脾胃所化生的水谷精微很可能囊括了脑肠轴的相应物质，如脑肠肽、神经递质、细胞因子、肠道菌群等。因此调理肠胃，也就是在调节相应中枢神经系统的功能，此所谓“和胃”以“安神”。和胃安神法是治疗失眠的主要治法之一。《黄帝内经》半夏秫米汤为治疗“胃不和则卧不安”主方，《医学衷中参西录》认为方中“半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常，是以能令人瞑目安睡”。半夏入胃经气分，秫米入胃经血分，两药相合可和脾胃、通阴阳。临床可以半夏秫米汤为基础方，或配以消食积、祛痰热、散痞结之品以和胃安神。

《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”阳跷脉盛是阳不入阴不寐发生的机制之一。卫气昼行六阳经与阴分的循行完毕，从足太阳膀胱经经别阳跷脉由阳入阴时，人体睡眠的过程开始，因此阳跷脉可认为是卫气由阳入阴的桥梁，是人体睡眠开始的重要启动因子。阳跷脉属于人体奇经八脉，具有调节与涵蓄人体正经气血的功能。当人体正经经气盛而满溢，会流注于相应奇经八脉蓄以备用，奇经八脉随即充盛。卫气的昼夜循行亦是如此。卫气独行于阳，六阳经经气旺盛，阳跷脉涵蓄六阳经满溢之气，阳跷脉盛；卫气由阳入阴的通路受阻，阳不入阴，阴跷脉空，因此不能成寐。《叶天士医案大全》云：“阻遏阳气，不入于阴，阴跷空，夜不熟寐”。另，因跷脉循行入脑，故跷有主神志，可固元养神、平衡脑中阴阳的作用。阳跷脉盛，阴跷脉空，跷脉失衡，脑中阴阳失衡，人体寤寐机制受到影响，阳不入阴，亦可导致不寐。

张景岳《类经》言：“补其不足，即阴跷所出足少阴之照海也；泻其有余，即阳跷所出足太阳之申脉也。”临床可通过针刺照海、申脉等穴位泻阳跷、补阴跷，调节寤寐阴阳。已有临床研究证实，通过针刺申脉、照海治疗失眠，“泻阳跷补阴跷”，患者的睡眠时间和睡眠质量得到明显改善；针刺照海、申脉（跷脉的起端穴）和睛明、风池（跷脉的止端穴）治疗失眠，治疗后患者的匹兹堡睡眠质量指数评价量表（PSQI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分均明显降低，睡眠质量亦较治疗前有明显改善。