《素问·刺要论》指出：“刺有浅深，各至其理……深浅不得，反为大贼”，强调针刺的深度必须适当。《内经》进一步也阐述了“三才”和“五体”的针刺层次，“三才”以天、人、地划分3层，“五体”则以皮、脉、肉、筋、骨5种组织结构划分，这是最基本、最具体的层次结构观点。

层次一直是针灸及手法治疗的关键，《素问·刺齐论》也说：“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨”，说明依据不同的病位，可施以不同结构层次的针刺深度。但这些都没有谈到针刺不同层次时，病人的针刺感觉，以及通过病人的针刺感觉，而知道针尖所在的层次和位置。

笔者通过对现代组织解剖学层次的理解和自身的临床实践，发现针刺时，针尖所在的层次不同，病人所产生的针感不同，也可通过病人针感的反应，而得知针尖所在的层次和位置。

一、中医的针刺层次

关于针刺的层次，从《内经》开始就有论述，可以概括为“三才”和“五体”的针刺层次理念。

1.“三才”层次

①《内经》三才：“天、人、地”对应“皮、肉、脉”

所谓“三才”即指“天、人、地”，将人体的软组织分为3个层次，即皮、肉、血脉。针灸“三才”之说起源于《灵枢》。《灵枢·九针论》载：“九针者，天地之大数也，始于一而终于九。故曰：一以法天，二以法地，三以法人，四以法时，五以法音，六以法律，七以法星，八以法风，九以法野”。

可见天、地、人位列“九法”的前三位，“一者，天也。天者，阳也，五藏之应天者肺。肺者，五藏六府之盖也。皮者，肺之合也，人之阳也。故为之治针，必以大其头而锐其末，令无得深入而阳气出。”所以针刺得从皮肤开始进针。

“二者，地也。人之所以应土者，肉也。故为之治针，必筩其身而员其末，令无得伤肉分，伤则气得竭。三者，人也。人之所以成生者，血脉也。故为之治针，必大其身而员其末，令可以按脉勿陷，以致其气，令邪气独出。”

由此看出《黄帝内经》奠定了针灸“三才”的理论基础，针刺从皮肤逐步深入肌肉血脉的步骤叫“三才”，每一步都有深奥的中医内涵，后世的很多针法都是《内经》理论演变而成。

②明代汪机三才：“天、地、人”对应“皮内、肉内、筋骨”

《黄帝内经》之后，后世一家多尊于此，循规蹈矩。明代医家汪机在《针灸问对》中列有《三才法》一篇：“初针刺至皮内，号曰天才；少停进针，刺至肉内，号曰人才；又停进针，刺至筋骨之间，号曰地才。”虽然也是天、地、人三才，但在人体组织结构层次上则分为“皮内、肉内、筋骨”。 （编者按：根据原文内容，此处应是“天、人、地三才对应皮内、肉内、筋骨”）

③程式三才：“天、人、地”对应“皮肤、浅部和深部”

中国工程院院士、国医大师程莘农，在古人三才针法基础上，具体化了针刺的浅深，形成了“程式三才进针法”，取意天、人、地三才，即进针时分皮肤、浅部和深部3个层次操作，先针3.5～6.5mm深，通过皮肤的浅部，为天才；再刺16～20mm深，到达肌肉为人才；三刺10～13mm深，进入筋肉之间为地才，然后稍向外提，使针柄与皮肤之间留有一定间距。

2.“五体”层次

人体的皮、脉、肉、筋、骨合称为五体，五行理论中，五体与五脏有相对应的关系，即《灵枢·五色》：“肝合筋，心合脉，肺合皮，脾合肉，肾合骨也。”皮、脉、肉、筋、骨是人体的结构层次，从外而内、由浅而深依次为皮、脉、肉、筋、骨、髓、腑、脏。皮脉肉筋骨居于外而属表，脏腑居于内而属里，而且皮、脉、肉、筋、骨分属于肺、心、脾、肝、肾五脏。结合现代解剖学，古代的“五体”应该包含更深刻的含义（见表1）。

由此可见，“脉”的分布最广泛，存在于皮、肉、筋、骨之中，提供组织的营养和知觉感受。各组织之间的联系是通过“脉”来完成的，也就像血管和神经分布于全身各处。

二、解剖组织学的针刺层次

1.组织学层次

从组织学角度讲，自皮肤表面到骨骼可以分为4个层次，第一层是皮肤，第二层是疏松结缔组织，第三层是致密结缔组织和肌肉，第四层则为骨膜和骨骼。

2.解剖学层次

从解剖学角度，人体的软组织从皮肤表面到骨也分为四层，第一层为皮肤；第二层是浅筋膜包括脂肪组织；第三层是深筋膜和肌肉，也包括韧带等；第四层为骨膜和骨骼，当然都包含有血管和神经（见图1）。

3.组织学层次与解剖学层次的关系

既然从解剖学和组织学都分为4层，它们的关系应该是第一层主要为皮肤；第二层为皮下疏松结缔组织，包括浅筋膜、血管、神经和淋巴管等；第三层为致密结缔组织，包括深筋膜（肌外膜肌束膜和神经鞘膜等），以及肌肉、血管、神经和淋巴管等；第四层则为骨膜和骨骼等（见表2）。

从表2可以看出，人体的针感层可以分为4层，其针感层次与组织学、解剖学、五体和三才的关系是：

第一层主要由皮肤、血管和神经构成，在五体为皮和脉，在三才为天；

第二层主要为疏松结缔组织，包括浅筋膜、血管、神经和淋巴管，在五体为皮和脉，在三才为人和天；

第三层为致密结缔组织，包括肌肉、深筋膜、血管、神经和淋巴管等，深筋膜包括肌外膜、肌束膜和神经鞘膜，在五体为肉、筋、脉，在三才为人、地；

第四层是骨膜和骨骼，分布有血管和神经，五体为骨和脉，三才为地。

三、针刺层次与针感的关系

1.不同层次的针感

在临床上发现，当针刺入皮肤时，病人多表现为疼痛感，因为皮肤有丰富的末梢神经，一般针刺时要快速穿过皮肤层。

当针刺入皮下疏松结缔组织层，刺到浅筋膜时，病人会表现出胀感，并可沿一定方向传导，因为浅筋膜是一个网络系统，感觉是可以传导的。但如果在这层次中，针尖碰到血管，则病人会感觉疼痛，并且出针之后容易出血；如果针尖碰到神经，则病人会感觉麻木，这种感觉也可以沿着神经分布传导。但这个层次的血管和神经分布并不多。

当针刺入穿过疏松结缔组织层，便是致密结缔组织和肌肉层，也就是深筋膜层，包括肌外膜、肌束膜和神经鞘膜等，当针刺到这些组织时，病人通常表现为沉重感，当针刺入肌肉内时，病人则会出现很强的酸楚感，这种感觉一般不传导，只局限在局部，因为肌肉通常跨过关节，并有起止点，感觉很难跨过关节传导。

与上面疏松结缔组织相似，在本层次肌肉之间往往有大量的血管和丰富的神经，针尖一旦碰到血管也会出现疼痛，针尖碰到神经则出现麻木和传导的感觉，当针尖触及到骨膜时，则病人会有剧痛的表情，通常针刺时要避免针尖刺到骨膜和骨（见表3）。

总之，当针刺入皮肤即第一层时，病人的主要感觉是“痛”；当针穿过皮肤到达皮下第二层疏松结缔组织，也就是刺激到浅筋膜时，病人的感觉是“胀”，在这个层次中，如果针尖碰到血管，则病人表现为“痛”，如碰到神经则表现为“麻”；

针再向下是到第三层致密结缔组织，刺激到深筋膜时，通常病人的感觉是“重”，在这一层主要是肌肉，当针体在肌肉中时，病人会感觉到“酸”，同样这一层也有很丰富的血管和神经，当针尖触及到时，病人也会有“痛”和“麻”的感觉；

再向下深刺，针尖会碰到骨膜和骨，病人就会表现出“剧痛”。相对应的是“三才”和“五体”的不同层次。

2.不同针感所在的层次

“痛”感主要是针尖在第一层皮肤层，以及针尖触及血管和骨膜，“胀”感则一般在第二层皮下疏松结缔组织，针尖触及浅筋膜时病人的感觉，并可向一定方向传导。“麻”感时针尖碰到了神经，因为血管和神经各层均有分布，所以“痛”和“麻”各层均可出现，而“酸”感一般是在肌肉层，“重”通常是针尖穿过深筋膜时的感觉（见表4）。

四、得气与疗效的关系

得气就是针感，是针刺后病人产生的感觉效应，一般认为针感和疗效是成正比的，有针感就有疗效，没有针感就没有疗效。正如《金针赋》所说：“气速效速，气迟效迟”。

但临床上不都是如此，比如腕踝针和头皮针，通常没有针感，但也有很好的作用，再如在常规穴位上轻柔浅刺的“糖针”，并无强烈针感，但效果也不错。

所以说，有针感有效，没有针感不一定无效，有时效果也不错。我们要知道针刺在不同层次上，病人的感觉，也要了解针刺过程中病人的不同针感，针尖所在的层次和位置。

我们了解针感，但不刻意去追求针感，只有临床疗效才是针灸立足的基石。

五、小结

本文重点描述了人体软组织的4个层次的不同针感，以及通过病人的针感而判断针尖所在的软组织层次。以痛、胀、酸、麻和重5种常见的针感来判断针尖所在层次，同时也可以通过针尖所在的层次来调控病人的针感。达到心到、手到、针感到、疗效到的四位一体的针刺境界。