#1

《荀子·天论》云：“耳目鼻口形能，各有接而不相能也，夫是之谓天官。心居中虚以治五官，夫是之谓天君”。虽然五官所触为感知产生的先导，但正所谓“所以任物者谓之心”“心主嗅，故令鼻知香臭”，因此从本质上来看，嗅觉之类的感知活动还是心神“任物”的一种具现。

嗅觉活动的完成主要得益于心神在鼻窍的敷布，而玄府作为神机转运的门户与枢纽则在其中发挥着至关重要的作用。

玄府具有开通为顺、闭阖为逆的生理特征，以及流通气液、渗灌气血、运转神机的生理功能。关于玄府如何运转神机，《黄帝素问宣明论方·积聚总论》曰：“谓人形精神，与营卫血气津液，出入流通”，不仅指出了神机的正常活动需要气血津液等物质基础予之濡养，为之所依附，更是明确了神机随气血津液之道，即玄府而升降出入的活动方式。

心神在鼻窍的敷布亦是同理，玄府可谓是心神为鼻窍“任物”的微观形态学结构。

#3

《素问·六微旨大论篇》言：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”就“鼻闻香臭”而言，一旦玄府郁闭，就会导致气血津液的流通障碍，进而使得心神的运转失于物质基础的支撑，不能顺利敷布鼻窍，为鼻窍“任物”，最终致使嗅觉障碍的发生。

虽历代亦有医家就肺、脾等其他脏腑对嗅觉障碍的发生原理进行论述，但这与“玄府郁闭，心神不达”的基本病机之间并不矛盾。李杲在《脾胃论·五脏之气交变论》中强调，“鼻乃肺之窍，体也；其闻香臭者，用也。心主五臭，舍于鼻……故知臭为心之所用，而闻香臭也”，认为虽然鼻窍这一接触气味的形质结构为肺所主，但嗅香的功用还是以心为根本。脾亦是同理，脾虚既可致使玄府失于荣养，开阖不利，又可蕴生痰湿等病理产物阻碍玄府通利，妨害心神敷布鼻窍。

虽然嗅觉障碍的病因病机看似错综复杂，然不论诸脏虚损，抑或诸性邪气，最终往往会归于玄府的郁闭，进而妨碍心神布散，致使嗅觉障碍的产生。玄府郁闭可谓是嗅觉障碍的核心病机。

#4

基于“玄府郁闭，心神不达”的基本病机，提出从玄府论治嗅觉障碍的基本思路，认为通利玄府，可以流通气液、渗灌气血，从而恢复心神在鼻窍的敷布，为之“任物”，助其嗅香。

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清热宣郁，开玄达神

“阳热怫郁”之说包含了“热”和“郁”两层内涵，其中“热”指热邪为患，“郁”指玄府郁闭。阳热之邪的熏灼，往往可能导致玄府开阖不利。阳热怫郁，玄府不通，心神为热邪所遏，则神机布散无常，最终致使嗅香不利。临床上热郁玄府之证可表现为嗅觉障碍，鼻塞、流黄涕或鼻涕倒流、或伴利氏区黏膜充血，鼻衄，心烦，口干口苦，舌红苔黄，脉数。

针对热郁玄府之嗅觉障碍，常用经验方吉雷开窍汤进行治疗。方由黄芩15 g、栀子15 g、北柴胡10 g、苍耳子10 g、辛夷10 g、薄荷10 g、白芷15 g、细辛3 g、川芎10 g、黄芪30 g、桔梗20 g、茯苓20 g组成。其中黄芩为君，栀子为臣，两药苦寒，可直折胸中玄府火热。柴胡、白芷、苍耳子、辛夷、薄荷、细辛、川芎、黄芪、茯苓共为佐药，大量风药的配伍，既可直接通玄，又能清宣壅遏心神的热邪以间接通玄，共同恢复心神的运转；黄芪、茯苓既可鼓动人体正气，为宣散火邪提供气的推动力，又可使诸药驱邪无伤正之虞。桔梗为使药，可辅助诸药自下而上，贯通心神，布散鼻窍之玄府。

将“热者寒之”和“火郁发之”两大治法有机结合，通过清宣郁热，通利玄府，可有效应对“阳热怫郁”之态，恢复心神在鼻窍的敷布，以助嗅香。

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通阳散寒，开玄达神

素体阳气不足，既会导致阴寒内生，又易招致外寒直中。而寒邪具有收引凝滞的基本特点，往往容易闭阻玄府，从而妨碍气血津液的流通，致使心神失于布散。临床上寒郁玄府之证常可表现为嗅觉障碍，鼻塞、或伴鼻甲肥大、流清涕，畏寒肢冷，精神不振，头痛，小便清长，舌淡红、苔薄白，脉沉细或兼紧象。

针对寒闭玄府之证，常以麻黄附子细辛汤作为基础方进行治疗。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，主治太少两感之证。因其温散力量较强，故亦将其应用于寒闭玄府之嗅觉障碍的治疗中。三药合用可温通心阳，既寒者热之，又辛宣散邪。若病情日久，阳虚较甚，则合用金匮肾气丸以温复阳气之本，为散寒开玄提供原动力。若表现出咳痰、脉涩、舌暗等症，则说明阳虚已致痰瘀内生，合用阳和汤增强温通血脉、散寒通滞之力，从而开畅玄府，复运心神。

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益气补虚，开玄达神

玄府亦可因虚致郁，玄府正常开阖有赖于气血等物质基础的濡养，其中又尤以气为根本，如《三指禅·体肥脉虚中症论》所言：“气，无形者也，血，有形者也。有形者全赖无形者为之运用，而后鼻得以闻其香臭”。

同时强调三因制宜，如四川盆地独特地理环境，造就了当地人群素体多蕴痰湿的体质，进而加重玄府郁滞，阻碍心神布散。而肾为生气之根，痰湿之本；脾为生气之源，痰湿之源；肺为生气之主，痰湿之储。故玄府虚郁，心神不宁，往往需要健运气机，其中又尤以中焦为重。此证临床常可症见嗅觉障碍，鼻塞、流清涕、或伴鼻甲肥大，倦怠乏力，大便时溏，舌淡边有齿痕、苔白或腻，脉弱或兼濡滑。

针对玄府虚滞，常以五龙颗粒进行施治，此方长于补气，且通补兼施，由党参15 g、黄芪30 g、白术10 g、茯苓20 g、山药30 g、五味子10 g、枸杞子20 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g组成。其中黄芪、党参为君，白术、茯苓、山药、枸杞子为臣，君臣六药从生气之根、生气之源、生气之主出发，共奏补气养血之功，补虚养玄，同时还可从源头切断痰湿的生成。蝉蜕、僵蚕、五味子三药又为使药。其中蝉蜕、僵蚕两味虫药一方面可助诸药通补，另一方面又可直接开玄。五味子则用以酸收止涕。若痰湿尤重，表现出头晕、痰多、舌苔厚腻之候，则配伍枳壳、瓜蒌、石菖蒲以加强理气除湿之力。

#5

患者，男，43岁，2021年5月11日初诊。

主诉：嗅觉减退3个月余。

现病史：3个月前患者感冒后（排除新型冠状病毒感染）出现嗅觉障碍，伴鼻塞流涕，当地医院予海盐水行鼻腔冲洗及外用“喷鼻药”（具体不详）治疗后，患者鼻塞流涕明显缓解，但嗅觉障碍改善不明显。之后当地医院又予“泼尼松片”“甲钴胺片”口服治疗，但嗅觉减退依旧未见好转。患者现为求中医治疗，前来就诊，否认新型冠状病毒肺炎史。

刻下见：嗅觉减退，不闻香臭，轻微鼻塞，偶有鼻涕倒流，略烦躁，纳眠可，二便调。查体：舌淡红、苔微黄，脉弦，鼻中隔基本居中，利氏区黏膜充血，各鼻道可查及少量黏性分泌物。

西医诊断：嗅觉障碍；中医诊断：鼻聋，辨证为热郁玄府，心神不宁。

治法：清热宣郁，开玄达神。予吉雷开窍汤加减，处方：黄芩15 g，栀子15 g，北柴胡10 g，辛夷10 g（包煎），薄荷10 g（后下），白芷15 g，天花粉20 g，川芎10 g，黄芪30 g，桔梗20 g，茯苓20 g，地龙20 g。8剂，每日1剂，水煎取汁450 ml，每次150 ml，分早、中、晚3次口服，嘱其暂停服用治疗该病的其他相关药物，并注意避风寒，忌生冷、肥甘之品。

2021年5月20日二诊：患者诉服药期间嗅觉情况有所改善，偶可闻及刺激性较强的气味，但不稳定，时而反复，已无明显鼻塞，舌淡红、苔薄白，脉弦，利氏区黏膜未见明显充血，各鼻道查及少量黏性分泌物。处方在初诊方基础上减黄芩、栀子用量至5 g，加石菖蒲10 g、枳壳10 g，14剂，煎服法同前。

2021年6月3日三诊：患者诉嗅觉情况持续好转，无鼻塞，舌淡红、苔薄白，脉弦，利氏区黏膜色淡红，各鼻道未查及明显分泌物。在二诊方基础上去黄芩、栀子，加白术20 g，14剂，煎服法同前。

2021年6月17日四诊：患者诉嗅觉恢复正常，舌淡红、苔薄白，续三诊方6剂，用法同前。电话随访至2021年12月24日，患者诉嗅觉障碍未复发，无明显不适。

按语：临床辨治鼻病强调局部辨证与整体辨证的有机结合。该患者全身热象并非特别显著，虽偶有鼻涕倒流但不知性状，故还应结合局部查体综合判断。基于五度辨证”的鼻科局部辨证法，并结合“中血堂即鼻内頞下脆骨空虚处”（《医宗金鉴》），认为鼻中血脉汇聚之所利氏区应属“血度”，为心之外候。通过对该患者鼻腔局部查体发现少量黄涕和利氏区黏膜充血，说明了热郁心神、阻遏玄府病机的存在。故予吉雷开窍汤加减，以清热宣郁，开玄达神，通过清热、疏风、扶正等多种手段开畅玄府，从而复运心神，助其嗅香。二诊时，患者虽偶能闻及刺激性较强的气味，但却不稳定，结合利氏区黏膜未见明显充血，舌苔由薄黄转为薄白，故考虑玄府火势虽衰，但气郁仍在，因而减少黄芩、栀子用量，并配伍石菖蒲、枳壳增强理气开玄之力，以助心神为鼻窍“任物”。三诊时患者病情较前明显好转，且鼻腔内未查及明显分泌物，则考虑热邪基本消去，故去栀子、黄芩，另加白术健运中州，扶助正气。四诊时基本病愈，再予前方巩固疗效。

原文：郭萄, 贾国兵, 谢慧, 杨成军, 李莎. 熊大经从“玄府郁闭，心神不达”论治嗅觉障碍经验[J]. 中医杂志, 2023, 64(2): 124-127.