1　“辛润”的概念及“辛润通络法”的

发展源流

1.1　“辛润”的概念

      “辛润”一词最早见于《素问·脏器法时论篇》，其云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”唐代医家王冰首次从中药药性理论的角度阐释“辛润”的概念。他认为“辛性津润也”“辛亦能润能散”，辛味药辛散行气，进而推动水液运化，以解燥象。宋代医家成无己在《注解伤寒论》中云：“水停心下而不行，则肾气燥，《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。”这也是第一次将“辛润”理论与具体药物联系在一起。明代医家缪希雍在《神农本草经疏》中记载：“当归……辛大温无毒，甘以缓之，辛以散之、润之。”由此可见，“辛润”一词最初具有两方面的含义，一是当归、柏子仁等辛味药物富含油脂，除发挥辛味药共有的擅长走窜通行的功效以外，还具有滋润濡养的作用；二是细辛、干姜等辛味药能通过疏通气机、开通腠理的功效以行散水气、输布津液，间接发挥滋润之功。虽然此时尚无以“辛润”而通络的含义，但也为辛润通络法形成奠定了理论基础。

1.2　“辛润通络法”的发展源流　

       东汉医家张仲景使用旋覆花汤治疗“肝着”与“妇人半产漏下”，可谓是辛润通络法在临床运用的最初体现，其在《金匮要略》中云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，未先苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”后世医家对旋覆花汤多有注解与阐发，其中葱白辛以通阳，旋覆花咸以润下，具有辛润合用的特点，在此基础上加新绛活血通瘀，则事半功倍。由此可见，“辛润通络”的理论构架在仲景旋覆花汤的创立中已初具雏形。叶天士对杂病的辨证论治以脏腑、经络、气血、阴阳为纲，以“脏腑阴阳升降-在经（气）入络（血）-奇经”为轴，形成了极具特色的络病学说。在治疗原则上，他除了主张“络以辛为治”“络以辛为泄”以外，还着重强调“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”。因辛味药多性温燥，恐有伤津耗气之弊，若配伍质润之品，方能通络而不伤正。结合《金匮要略》的具体记载，可以发现张仲景旋覆花汤主治的“肝着”与“妇人半产漏下”之病，均含“久病”之意，即“病已入络”，可从络论治。

      《未刻本叶氏医案》与《临证指南医案》共收录了叶天士以旋覆花汤为基础治疗的20多例病案，其中大多为久病痛证或以疼痛为主要症状的疾病，如胁痛、胃痛、痹证、积聚、郁证等。叶天士以旋覆花、葱白等辛味药配伍当归须、桃仁、柏子仁、红花、赤芍、牡丹皮、茜草、泽兰、延胡索、小茴香、肉桂、鹿角霜等，临证强调“用辛理气而不破气，用滑润燥而不滋腻气机，用宣通而不拔苗助长”。叶天士的这一遣方用药特点在“胁痛”的辨证论治中体现的更为明显。他指出：“（胁痛之病）议通少阳阳明之络，通则不痛。”治疗上以辛润温通为原则，临证多用柔润药物如柏子仁、泽兰等濡养血脉，顺肝之性以达温通阳气而散结，气行则血行，阳通血行则瘀血自化。华玉堂在《临证指南医案·诸痛篇》的按语对“辛润通络法”评价说：“症之虚者气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血而兼寓通于补……若撮其大旨，则补泻寒温，唯用辛润宣通，不用酸寒敛涩以留邪。此已切中病情，然其独得之奇，尤在乎治络一法。盖久痛必入于络……此乃古人所未及详言，而先生独能剖析明辨。”现代中医学者对“辛润通络法”的概念进行了扩展，如俞岳真认为，络为血络，血为濡润之质，故药取辛润，辛则能通，润则入络。杜茜蕾等认为，叶天士辛润通络法的核心思想为以辛通药物配伍质润药物，可行气活血而不伤正。

2　“辛润通络法”治疗AS的作用机制

2.1　辛润通补通络

      《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《医学衷中参西录》曰：“肾虚者，督脉必虚，是以腰痛。”督脉为人体阳脉之海，行于背脊，沿脊柱上行，是肾阳温煦全身的通道。脾肾为先后天之本，脾主运化，需依赖于肾阳的温煦之功。肾阳不足日久不能温煦脾阳，则脾阳不振，一方面气血生化乏源，另一方面已化生之水谷精微难以充分运输至全身，两者均可导致机体气血不足，寒湿等邪气侵入肢体关节，不通则痛，可见腰脊畏冷、佝偻；肾精不足，则髓不能满，骨失淖泽，不荣则痛，故见背脊空痛。国医大师朱良春认为，AS发病以肾督亏虚为内因，阳虚络瘀证是主要证型，以益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标。蔡美美等通过收集AS患者体质信息量表，发现其中属阳虚质者最多，推测阳气不足可能是AS发病的重要原因。

        阳气不足虽然是AS发病的重要内因，但临床实践中还需具体细分，如因阳气亏虚导致的阳气绝对不足和因阳气运行不畅导致的阳气相对不足。因此，治疗上补阳法与通阳法要兼顾使用，而辛润通络法将辛味药与不同的质润之品相配伍，兼顾温补与温通，临床上常用药物有桂枝、细辛、菟丝子、淫羊藿、肉桂、附子、巴戟天等。此类辛味药大多性温热善走窜，补中有行，行中有补，可起到温补肾阳、温通阳气之功效。AS多在青少年时期起病，且病程长久易反复，不少患者逐渐表现出营血亏虚不养络脉的证候。此时临证中需要联合质润之品，如甘寒之生地黄、北沙参、玄参等，或温润之熟地黄、红景天、山萸肉、龙眼肉、何首乌等，或血肉有情之品，如阿胶、鹿角胶、龟板胶等。这也与叶天士在《临证指南医案》中反复强调的“大凡络虚，通补为宜”原则相一致。国医大师朱良春自拟培补肾阳汤治疗AS，其中仙茅、淫羊藿温补肾阳，再佐以山药、枸杞子，达到辛润通络而不伤阴之目的。

2.2　辛润祛邪通络

      《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《医学从众录》曰：“是痹不外寒湿，而寒湿亦必夹风，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之说也。”由此可见，阳气不足是导致AS发病的重要内因，而风寒湿邪是致病外因。莫成荣认为，在AS治疗中祛邪与扶正同样重要，扶正可助恢复正气，祛邪主要侧重于祛风散寒、清热利湿、化瘀祛痰等方面。

       辛味药主入肺经，能行能散，可宣通毛窍使风寒湿等外邪随汗出而解，临床常用的药物有麻黄、桂枝、羌活、独活、荆芥、防风等。但辛味药能行能散的同时也易耗散气阴，导致疗效不能持久，甚至病情加重。《素问·阴阳应象大论篇》云：“辛甘发散为阳。”辛味药有发散、行气之功效，甘味药则可缓急和中，两者合用，既能祛邪解表，也能益气养营，达到祛邪而不伤正的目的。张仲景所创立的桂枝汤即为此代表方剂，叶天士在《临证指南医案》中也多用桂枝治疗痹病，取其“温通脉络”之意。姜平等基于数据挖掘及网络药理学技术总结治疗AS处方用药规律发现，解表药与补虚药使用频率较高，且多配伍运用。高艳等发现，与甘草、人参配伍使用，可增加附子作用功效并减少对心血管系统、神经系统的毒性。

2.3　辛润行津通络

       明代医家王肯堂在《证治准绳》中言：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”明代医家马培之在《马培之医案》中亦言：“若痰饮攻注，兼于经隧而脊凸者，久之必发陈痰，脊两旁作肿，或串腰腿。”充分说明痰湿是导致脊柱关节疼痛的重要因素。魏品康认为，痰湿易阻滞气血流通，久则痰瘀互结，不通则痛，导致AS病情迁延难愈。闻向晖等研究发现，肠道菌群失调可影响机体免疫系统，是导致AS发病的机制之一，而合并肠道菌群失调的AS患者多伴有纳呆、腹泻等痰湿阻滞中焦的症状。

       《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见，痰湿的产生与脾肾肺三脏密切相关。叶天士有“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”之说。苍术、石菖蒲、白芷、藿香、厚朴、枳壳、豆蔻、佩兰、青皮、陈皮等辛味药气味芳香，可燥湿化痰，调畅脾胃气机，使津液输布流畅，杜绝痰湿生成之源，是治疗AS的常用药物。周联等通过对照实验研究发现，芳香类中药对消化道功能具有双向调节作用，此类药物所富含的多种挥发油成分能促进消化道黏膜运动，增加血流量，调节腺体分泌量。刘健临证常用陈皮、半夏、桂枝等辛味药配伍薏苡仁、山药治疗脾虚湿盛型AS，取得了较好的疗效。此外，现有研究发现，AS患者多合并有焦虑抑郁等不良情绪，而柴胡、荆芥、郁金、薄荷、佛手、香附、川芎等芳香类辛味药可疏肝解郁，与桃仁、赤芍、柏子仁等质润活血之品配伍，可疏肝理气、养血柔肝，也是辛润通络法的运用体现。

2.4　辛润化瘀通络

      《景岳全书》云：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《医林改错》也有“瘀血致痹”之说。风寒湿等外邪留滞肢体关节，久之气血瘀滞，瘀血痹阻络脉，即《临证指南医案》所云：“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭。”由此可见，在AS发生、发展过程中，瘀血既是一种病理产物，又一种致病因素。孙立明等研究发现，AS患者外周血中与凝血相关的PAI-2、TXA2、PGI2、GMP140等细胞因子含量显著高于正常人群，提示瘀血普遍存在于AS患者体内。仇湘中也认为，AS病程长久，容易导致瘀血的产生，而瘀血一旦形成又可以进一步阻碍经络气血运行，加重病情，因此要尽早使用活血祛瘀法。

      《临证指南医案》云：“络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”叶天士以旋覆花汤为主方，以辛味药配伍当归须、桃仁、柏子仁等质润之品，起到养血活血、扶正祛瘀之功效。黄胜光以补肾活血汤为基础治疗AS，常用辛温之延胡索药配伍质润之熟地黄。娄多峰善用化瘀通痹汤加减治疗AS，常用当归、延胡索配伍续断、熟地黄等药物。此外，对于瘀血表现较重的AS患者，仅草木之品恐难奏效，临证需联合全蝎、水蛭、土鳖虫、蜈蚣等虫类药，取其味辛咸或辛平，且擅走窜，可深达病所，剔除败瘀而通络。但由于虫类药更加克伐正气，因此使用时既需中病即止，也要联合麦芽、鸡内金、山药等质润之品。

3　病案举例

4　小　结