匡某，男，60 岁。2009 年 8 月 2 日初诊。

主因反复对称性四肢关节肿痛伴活动不利5年余。现病史：患者 5 年前无明显诱因出现全身四肢关节肿痛不适，伴晨僵活动不利，至当地医院就诊查：RF（类风湿因子）（+），ESR（血沉）60mm/h，CRP（C 反应蛋白）17mg/L，予泼尼松治疗后好转，停药后病情反复，此次为求中药治疗来诊。刻下症见：左腕关节疼痛，屈伸不利，伴晨僵，腰酸，畏寒怕冷，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。

西医诊断：类风湿关节炎。

中医诊断：历节病（寒湿痹阻）。

治法：散寒除湿，祛风通络。

处方：乌头汤加味。

制川乌 9g（先煎 2 小时），麻黄 6g，炒白芍、黄芪各30g，桂枝、白术、防风、羌活各 12g，威灵仙 30g，豨莶草15g，杜仲 30g，狗脊 15g，川芎15g，乌梢蛇 12g，露蜂房 12g，生甘草 9g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

关节疼痛较前缓解，下肢关节时有疼痛，舌淡红，苔薄白，脉细。

于上方加桑寄生15g，独活、川牛膝各12g，加用川芎至30g。14剂，煎服法同前。

诸症稳定，关节疼痛明显好转，活动正常，晨僵消失，续服上方巩固疗效。

按

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”又曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。本病临床上多因非其时而有其气，加之机体正气不足，调护失宜，邪气乘虚而入，两虚相得，乃客其形，而病乃成。本病正虚为本，邪盛为实，虚实夹杂为其基本病机，而临床上常见疼痛之症，多因寒邪所致，寒主收引凝滞，闭阻经脉，不通则痛。寒为阴邪，其性清冷，故寒邪所致疼痛多为冷痛或剧痛，得温则减，遇寒加重。寒邪易伤阳气，治当明辨标本虚实孰轻孰重，顾护阳气为其关键。《素问·生气通天论》中云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”，阳气卫外不固，则寒邪凝滞，闭阻经络之气机，不通则痛。所以，临床施治在明辨寒邪致病时，当顾护阳气，须知离照当空，阴霾自散，温之补之，则寒邪得以宣散，不致冰伏于内。

本案是一个发作期的类风湿关节炎的病例，属于寒湿痹阻之历节病。《金匮要略·中风历节病脉证并治》第4条“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”及第6条“少阴脉浮而弱，弱则血不足”均提示下焦精血亏虚的病机。结合该患者病证特点，寒湿之邪闭阻关节肌肉，同时精亏于内，出现腰酸、脉细等症，所以治疗上散寒需注意温阳，辛散需顾虑养阴，峻剂猛药配伍气清质润之品，已达标本兼顾的治疗原则。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，故方选乌头汤加味。川乌大辛大热之品，驱逐寒湿，开通腠理，温经止痛；麻黄、桂枝、羌活发散风寒兼祛湿；黄芪、白术、防风补益脾肺兼实卫气，气足则上焦开发，宣五谷味，熏肤而充身，助麻黄、川乌温经止痛；炒白芍益阴抑阳，甘草缓中益气，合峻猛之悍，助扶正之力；川芎、乌梢蛇和露蜂房散寒助通络之功；同时用杜仲、狗脊补肝肾、祛风湿。如此标本兼治，临床疗效显著。

本患者是一位中老年男性，慢性病程，依从性差，病情反复，此次病情加重因不慎感受风寒所致，症状加重遂来就诊。该病临床往往呈发作期与缓解期交替出现之态，发作期则病势重急，宜重剂治标，乌头汤主要用治寒痹少阴兼太阳之证。同时范永升指出，该患者病久反复，正气已虚，需兼顾其本，所以在用药时重用黄芪以补虚固表，同时适当加用杜仲、狗脊益肾通络，在病情逐渐改善后再加用补肾通络之品以固其本。