小编导读：我们常说的颈椎病、腰椎病、退行性关节炎、滑膜炎、滑囊炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等都属于骨关节疾病。目前，骨关节病已成为全球最常见的慢性病之一，严重影响患者的日常生活。

中医学的“聚沫”致“痛”相关理论从独特视角认识骨关节疾病的发生、发展，认为“聚沫”可能是导致骨关节疾病疼痛发生和持续的关键因素。

什么是“聚沫”

“聚沫”一词首见于《黄帝内经》，在《灵枢·五癃津液别篇》中论述为“天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛”。“沫”字在《说文解字》中的原意为“出蜀西徼外，东南入江”的“沫水”，清代段玉裁在此基础上注解为“沫谓水泡”，意为液体形成的细泡。古人讲究取之以象，以象会意，“沫”在此处应当属于津液在病理表现下的“象”。

“筋骨失衡”：为“聚沫”的发生奠定了基础

中医学理论认为，人体的骨关节稳态由“筋”和“骨”两个系统共同构成，两者相互统一形成一个动态平衡的整体。其中，“骨”是维持骨关节稳态的内源性静力系统，其静力平衡有赖于骨、关节软骨及其相关骨连接的正常生理功能。《灵枢·经脉篇》曰：“骨为干”，说明了骨性刚强，为立身之主干，在骨关节运动中发挥了重要的支撑作用。而“筋”是维持骨关节稳态的外源性动力系统，其动力平衡取决于附着于骨骼周围的肌肉、肌腱、韧带等软组织的功能协调。《灵枢·经脉篇》曰：“筋为刚”，说明了筋具有刚劲坚韧的特性，这与其功能也是紧密联系的。而筋附着于骨上，在约束骨节和控制关节运动中发挥了重要作用。筋具有动力学特性，可以通过收缩和舒张来发挥联属关节，司关节运动的功能。

总之，骨居于筋内，筋位于骨外，骨以筋的收缩为动力，完成人体各个关节在生理范围内的功能活动，而筋依赖于骨的支撑和承载来实现身体的各项运动，两者相互为用，在生理活动中保持着动态平衡，达到“骨正筋柔，气血以流”的调和状态，共同完成关节的生理功能。

病理方面，增龄性的肝肾亏虚，或是长期劳损所致筋骨失养，以及急性损伤等情况，则会使这种“平衡”被打破，从而导致“骨错缝”和“筋出槽”的“筋骨失衡”病理状态，临床上主要表现为关节失稳、关节周围肌群失衡、韧带应力松弛等。在这种特殊状态下，骨关节局部可能会出现明显的力学异常并伴有影像学表现，但由于机体会产生相应的代偿以维持新的动态平衡，因此并不一定会引起临床症状；但若此状态长期得不到改善，则会引起局部经络气血运行受阻，正气日渐虚衰。而“骨错缝”和“筋出槽”的发生，使得正常的解剖结构被打破，这些“缝”与“槽”也为津液“聚沫”提供了更多空间。

因此，机体的“筋骨失衡”状态可能为“聚沫”的发生奠定了基础。

“聚沫”：是导致骨关节疾病疼痛的关键因素

近年来的临床研究发现，部分腰椎间盘突出患者在影像学上体现出了典型的病理体征，但并没有明显的疼痛症状，提示“筋骨失衡”状态下存在有其他导致疼痛的关键因素。

骨关节疾病在中医学中属于“痹证”范畴。痹证发生时，虽然机体的自我平衡会纠正“筋骨失衡”的状态，但在此过程中风寒湿气还是可能会客于机体引起“聚沫”，通过“聚则排分肉而分裂”来导致疼痛的产生。此外，若长期“聚沫”使得疾病进一步发展，则会“日久寒气聚沫结痰，包裹坚凝”，从“聚沫”发展为痰瘀，进而“停滞于关节，则筋脉挛急，肢节疼痛，手足亸曳，寒热往来”，使得局部病理改变超出了机体代偿能力而无法再维持平衡，从而引起慢性持续性的疼痛。

可见，“聚沫”是导致骨关节疾病疼痛发生和持续的关键因素。

现代研究认为，在骨关节疾病的病理发展中，促炎细胞因子发挥了关键作用，是引起疼痛的重要原因。研究表明，“筋骨失衡”状态下局部可能更易遭受刺激而产生病理改变，引起以缺氧和高代谢水平为主要特征的“局部能量危机”，并导致5-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）等致痛物质的释放，刺激神经末梢引起局部疼痛症状；而这些致痛因子又可以进一步调节炎症反应，参与疼痛调节和痛敏反应。相关研究也发现，5-HT、CGRP、SP以及肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）等内源性致痛物质和炎症因子会在局部聚集引起炎性微环境，通过激活机械性伤害感受器导致自发痛和局部压痛，并通过炎症级联反应引起神经元过度兴奋导致外周和中枢的痛觉敏化。此外，局部炎性微环境还会抑制成骨细胞形成，增加破骨细胞数量，加速骨质破坏，从而加速骨关节的退变。

因此，“聚沫”的实质很可能是局部炎症因子的聚集，长期的“聚沫”可能会导致局部炎性微环境的产生，在“筋骨失衡”状态下对机体产生持续的慢性刺激，阻碍其建立新的平衡，从而致“痛”。

手法治疗：是改善“聚沫”致痛的重要方法

手法治疗是目前干预骨关节疾病的主要保守疗法之一，能通过对肌肉、组织、关节等产生机械作用，发挥镇痛效应，且在部分疾病中的疗效优于其他常规非手术疗法。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中认为手法治疗可以“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”，通过“通郁闭，散瘀结”来疏通局部经络气血，以达到“其患可愈”的效果。

结合手法治疗的作用特点以及“聚沫”形成的病机，可以推测手法治疗的镇痛疗效可能与“聚沫”关系密切。

在“筋骨失衡，以筋为先”理论指导下，目前在骨关节疾病手法治疗中“以筋为先”已成为了行业内的共识。由于“沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也”的病理变化，使得骨关节疾病会较早在局部软组织（肌肉、肌腱、韧带等）中发生“聚沫”，从而出现激痛点、硬结、条索状肌痉挛等阳性反应点。现代研究也发现，这些阳性反应点周围的炎症因子水平会显著升高，从而持续产生疼痛，并进一步促进疾病的发展。

所以，我们应当重视“聚沫”在病理发展中的重要作用，在疼痛状态下治疗以“筋”为先。若忽视了“聚沫”重要性，不但在局部紧张和痉挛的前提下容易造成进一步损伤，还可能在调整好筋骨关系后很快重新“失衡”。

根据“聚沫”是由“风寒湿气”形成的病理性质，以及日久会“聚沫结痰”的发展趋势，在治疗中往往可以行气活血兼顾温阳化痰作为治疗大法，手法选择以按揉法、㨰法、拿法、弹拨法等理筋手法为主。此类手法的运用也可以起到“诊疗合一”的作用。

此外，若“筋骨失衡”已久，机体建立新的平衡还需要一定时间，则可以在理筋手法的基础上再通过整复手法，以取得更好的效果。而整复手法的关注点也依然应在于“聚沫”，通过快速纠正筋骨的空间位置以减少“聚沫”的环境，从而促进机体恢复平衡，同时临证操作时不必强求关节间的弹响声，以防加重“失衡”。

综上，重视“聚沫”在骨关节疾病发生发展中的作用，临床遵循“筋骨失衡，以筋为先”原则采用手法治疗，通过“通郁闭，散瘀结”来改善局部“聚沫”状态，可以较好地缓解疼痛，为骨关节疾病疼痛机制研究提供思路。