导读：头痛是临床常见病证，可因多种原因引起，或受风受寒，或肝阳上亢，或清阳不升……内因、外因皆有。今天我们来学习一则医案，患者偏头痛多日，每日固定时间发作，屡次服药皆不效。这到底是怎么回事呢？最后靠什么方子治好了呢？快开启今日的阅读吧——

诊断现场

任某，男，50岁。初诊日期：1993年5月31日。左侧头阵痛半个月。

5月初感冒，自服中成药治疗，于12日开始左侧头痛，疼痛每于午后2时和子夜12时发作。发作时痛至如啄如咬，难以忍受，持续20～40分钟渐缓解。痛时用力屏气有时可豁然而止。自汗，恶风，口苦。CT查有脑萎缩。曾有类似发作，行头部穴位封闭得止，但此次封闭无效。并先后口服氯丙嗪、阿司匹林、安乃近等亦无效。中药遍服祛风、解痉止痛药不效。

日前一医生见诸药无效，云有一验方，必能生效，其方为：麻黄30g，桂枝30g，罂粟壳30g，甘草10g，龙胆10g。先煎麻黄去沫，再入诸药煎服。然服后疼痛仍无半点减轻。

刻诊：左侧头部子未时刻定时剧痛，口苦，自汗，恶风。左眼压痛，舌苔黄而带黑，厚腻，脉细。

辨证论治

学生甲：头痛虽为常见病，而治疗并非易事，这是因为导致头痛的原因十分复杂。本例症状表现当属上例偏痛范围，而前医已用专治偏头痛之验方，该方药性猛烈，有开通经气、斩关夺隘之力，但却无效，难道非邪气为患吗？而虚性头痛似不致如此剧烈，且不会规律性的定时发作，真不知当如何辨治。

老师：对于偏头痛，李时珍认为“右属风虚左属痰热”，而验之临床，似不尽然。倒是程国彭之说有一定的参考意义。他说：“三阳经上至于头，皆有头痛，唯太阳经脉最长，其痛居多，故头痛为表证。”

那么如何鉴别三阳头痛呢？他说：“少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，故凡少阳头痛，耳前后痛而上连头角也。”本例正符合耳前后上连头角之痛，且兼有口苦，因此当属少阳头痛，而汗出恶风又符合太阳中风证条文，故辨证为太阳少阳合病，营卫失和，湿浊上逆之头痛。

诊为偏头痛，予小柴胡汤合桂枝汤。

柴胡12g，黄芩10g，半夏12g，桂枝10g，白芍30g，党参20g，炙甘草10g，川芎40g，生姜10g，大枣20g。1剂。水煎，日1服。

6月1日二诊。药后十分舒适，但午后又剧痛一阵，缓解后转为持续性微痛。疼痛不再局限于左侧，呈散漫性，左眼仍压痛。脉滑数，舌苔如前。

上方加吴茱萸20g，决明子24g。1剂。

6月2日三诊。药后痛止，大便通畅，左眼压痛大减。自觉20多天来从未有过之舒适。脉滑象已缓和，黑苔退但仍黄厚。续上方3剂。

后连续3次复诊，诸症由递减而消失。

7月15日因他病来诊，云未再复发。

时隔11年后之2004年夏，已退休回原籍之患者，因他病专程来诊，云前证一直未曾再发。

思辨解惑

学生甲：古人每治头痛必用风药，谓“高巅之上，唯风可到；味之薄者，阴中之阳，自地升天者也”。因此用味薄之“风药”治头痛似为一个原则，或者说是宝贵经验。而本案用方中，竟少用“风药”，这是为什么呢？

老师：你所说的“原则”和经验是有一定适用范围的。在中医学里，最基本（也是最高）的原则是辨证论治，因此，一般情况下，其他原则和经验都应该在辨证论治的指导下，或者说在与辨证论治结合时，才能有效地发挥作用。

“证”是什么？“证”即指征，它是疾病的本质的反映。仲景每出一方的条文，均代表了这样的一种“证”，因此，据以用之均有良效。本例头痛于少阳经脉循行部位，有少阳病主证之一的“口苦”，而仲景特别指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

因此，其证属小柴胡汤证，其自汗恶风则系桂枝汤证，故合用以治。而所谓“风药”，即发散药，本例无发散之征候，故不用风药表散方剂。药后效果佳良，也反证了坚持这一原则的正确。

学生乙：本例疼痛之最大特点为子未二时定时发作，它应该是其特征性症状，这在遣用上方时作过考虑吗？

老师：当然作过考虑。凡定时而作之病，多与阴阳消长，经气循行相关。本病发在子未二时，子时乃阴盛阳衰之时，未时乃阳气式微，阴气渐盛之时。可见子未二时均处于阴阳气消长变化之“过渡”阶段，此时阳气衰微，经气循行易于受阻，导致“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛”。

显然，对于这种疼痛，应当是选用能燮理阴阳，调和营卫，以针对疾病根本之方进行治疗。而小柴胡汤正是燮理阴阳之专方，桂枝汤亦是“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之调和阴阳剂，故两方合投。