郁证多与情志不畅有关，以肝气郁结证多见。肝主疏泄、主藏血，若情志长期抑郁不舒，致肝失条达，疏泄失司，则肝气郁结，气血运行不畅，出现焦虑担忧、情绪不宁、口苦咽干、胁肋胀痛、心前区刺痛、月经不调等症状；肝气郁结，横逆乘土，则脾失健运，脾胃失和，症见不思饮食、脘痞纳呆、腹痛便秘等。

临床中因肝气郁结所致的肝脾不和患者较多，可用《伤寒论》中四逆散疏肝理气、解郁散结，并加少量酒大黄以理气活血、降逆散结，用量一般为枳壳40 g、北柴胡20 g、白芍15 g、炙甘草6 g、酒大黄3 g，每日1剂，水煎分2次口服，连用14天。

四逆散是疏肝理脾的经典方剂，可理气和血、透邪解郁，枳壳较枳实偏走上焦，破气的同时有开胸降肺之功，善散胸中之气结，故以大剂量枳壳易枳实；柴胡升降气机，能引清气上行，又能引胃气升腾，具有益气升阳、疏肝解郁、透邪外出的作用；肝郁气滞，经脉挛急，血运不畅，配伍养血柔肝之白芍以通脉道，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，又增强养肝疏肝之力；炙甘草甘温缓急，取《素问·脏气法时论篇》中“肝苦急，急食甘以缓之”之意，又可补益脾胃、扶正祛邪；大黄性走而不守，酒炙可缓下，小剂量酒大黄可入血分，活血化瘀以畅血行，同时又能健胃降逆、破气除烦。全方药味少却效速力专，疏肝理气兼调血，从而达到解除郁结之目的。

女子以气为用，以肝为先天，最易肝气郁结，在月经不调或经前乳房胀痛时易出现郁证，症见焦虑、烦躁、易怒、抑郁、梦多、易悲伤、情绪不稳甚至不能自控。治疗宜在疏肝理气的基础上加强解郁散结之力，常用四逆散加酒大黄为基础方，加香附、甘松、郁金悦脾开郁，川楝子破气散结，组成“舒情汤”。具体剂量为枳壳18 g、北柴胡12 g、白芍12 g、炙甘草6 g、酒大黄3 g、香附9 g、甘松9 g、郁金9 g、川楝子9 g，每日1剂，水煎分2次口服，连用7～15天。

肝郁不解，气机郁滞，日久化火，火易生风，风火相兼为患，扰动心神，可见烦躁易怒、精神恍惚、口干口渴、耳鸣目赤，或伴有巅顶疼痛、眩晕欲仆、肢体麻木、肌肉震颤等气郁化火的表现。

此时单纯疏肝解郁已难以奏效，应清热潜镇，佐以平肝。治疗此证需强调重镇安神，并制“飞龙汤”以清热泻火、平肝熄风、重镇安神，尤其适用于因外界刺激或过度兴奋而出现焦虑不安、呼吸急促、心悸胸闷、头晕汗出，甚至自觉有濒死感等症状的患者。药物组成：钩藤10 g（后下），栀子12 g，柏子仁15 g，合欢花15 g，珍珠母20 g（先煎），龙骨20 g（先煎），磁石20 g（先煎），赭石15 g（先煎），炒酸枣仁15 g，茯神20 g，朱砂0.3 g（冲服），琥珀0.5 g（冲服），全蝎6 g，每日1剂，水煎分2次口服，连用10～15天。

治疗此证龙骨、珍珠母不可火煅，生用潜阳熄风镇静力强，煅用则会降低潜镇之效，配伍磁石、赭石可增强重镇安神之力。酸枣仁炒香醒脾，滋补肝血兼补脾开胃，又可宁心安神，比生者效优。《医学衷中参西录》载朱砂“性凉体重，故能养精神、安魂魄、镇惊悸、熄肝风；为其色赤入心，能清心热，使不耗血，故能治心虚怔忡及不眠”，临证常将朱砂、茯神相伍，朱砂镇静安神，助茯神利水而不伤心阴，二者合用可增强宁心镇静安神之力；但需注意朱砂有毒，需水飞极细，每次冲服不得超过0.3 g，肝功能、肾功能异常者禁用，患者焦虑不安、心悸气急的症状一旦改善便立即停用，不可久服。琥珀质沉，入心、肝经，取其镇静安神兼活血祛瘀之用，配合诸药，熄风安神的同时还可畅通血脉。钩藤、全蝎清热凉肝，潜阳熄风；柏子仁、合欢花、栀子清热除烦，养心安神。

伴精神恍惚明显者，将茯神加量至30～40 g以安神定志；心悸易惊明显者，增加龙骨用量，并加入大剂量炙甘草，二者各40～60 g以补心阴、安心神；烦躁明显者，将珍珠母加至30～40 g以镇静除烦；头痛、目赤、耳鸣等症状较重者，将龙骨加至30 g、赭石加至30 g以增强平肝潜阳、抑制阴火之力，从而缓解病情。

肝气郁结日久亦可致津行不畅，停于脏腑经络，聚湿成痰，与气相结，搏于咽喉，故见咽中有异物梗塞感，吞之不下，咯之不出；阻于心包，则见郁郁寡欢，胸部满闷，胁肋胀满，喜叹息。

此证归为痰气郁结证，治以化痰散结祛痰湿，常用《备急千金要方》温胆汤加减，并制“小开心汤”以化痰祛湿、理气散结。小开心汤药物组成：清半夏15 g，陈皮15 g，黄连15 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，竹茹9 g，郁金15 g，枳壳10 g，甘松10 g，北柴胡10 g，香附10 g，酒大黄6 g，夜交藤6 g，每日1剂，水煎分2次口服，连用10～20天。

组方中温胆汤理气化痰、和胃利胆，善治痰火内扰之虚烦不眠、胆怯易惊，以茯神易茯苓，利水化饮的同时又可养心益智、安神止惊；夜交藤可引阳入阴，安神助眠，但剂量不宜超过6 g，以免元气受损而出现大便滑泻、体重下降；黄连苦降以燥痰湿、通滞气，取黄连温胆汤之意；石菖蒲、郁金祛痰化湿，清心开窍；甘松、酒大黄消痞降逆，醒胃健脾祛痰；柴胡、香附疏肝解郁。《医学衷中参西录》载甘松“盖为其气香，故善兴奋心脏，使不至于麻痹，而其馨香透窍之力，亦自能开痹通瘀也……又自能化多年之结”。张志远教授在临床上喜用甘松，临证取其甘温芳香之气以开郁悦脾、开窍醒神，使心神不为痰浊蒙蔽。

对于神经衰弱、自主神经功能紊乱或女性围绝经期综合征伴有焦虑、多愁善感、失眠多梦、头晕目眩等症状的患者，均可运用本方治疗。伴厌食者，加麦芽疏肝开胃、健脾行气；头目不清、语言謇涩者，加胆南星化痰散结；喜叹息或呃逆、嗳气者，加赭石、旋覆花、小剂量沉香（1.5 g）降逆和胃。

情志过极可直接耗伤脏腑的气血阴精，致心肾阴虚；郁证日久，郁而化火，致心阴亏虚，心火亢盛，心神失养；郁火伤阴，肾阴亏耗，则出现心肾阴虚证。郁证初起多以肝气郁结的实证为主，日久伤及心肾，由实转虚，出现舌红口干、烦躁、坐卧不宁、心悸失眠、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等心肾阴虚表现。

临证多以清热滋阴为治法，予《伤寒论》黄连阿胶汤，用量一般为黄连12 g、白芍10 g、黄芩6 g、阿胶12 g（烊化）、鸡子黄1枚（后下），每日1剂，水煎分2次口服，连用7～14天。

若以心火亢盛为主，烦躁口干明显者，重用黄连15 g、黄芩12 g清热泻火；若以心肾阴虚为主，头晕耳鸣、腰膝酸软明显者，重用阿胶15 g、白芍15 g滋养心肾。

此外，围绝经期妇女因内分泌失调多出现阴道干涩、灼热，伴有焦虑、烦躁、易怒、多梦、阵发性汗出等症状，可予自拟“共济汤”。方以黄连阿胶汤加酒大黄3 g、丹参6 g、合欢花9 g、珍珠母30 g、石决明30 g清热凉血、降下潜阳；同时方中黄连入心、鸡子黄入肾，取交通心肾、水火既济之意，每日1剂，水煎分2次口服，连用15～30天。

按语  本例患者属中医学“郁证”范畴，初诊症见焦虑不安、烦躁、胸部痞闷、舌苔白厚黏腻、脉弦滑，痰湿之象明显，辨证为痰气郁结证。痰气郁结，气机不畅，致肝郁气滞，血运不行，故见胁下胀痛、四肢发凉；肝郁乘脾，脾虚不运则不思饮食、大便秘结；气血运行不畅，阳不入阴则入睡困难、醒后难以入睡。张老师认为此患者痰湿较重，治疗应先化痰散结，肃清上中二焦之痰湿，故予小开心汤以化痰祛湿、理气散结。

二诊时患者食欲明显好转、舌苔略白、脉偏弦略涩，可见痰湿已除，肺胃得开；仍有焦虑不安、烦躁、胸部痞闷、胁下胀痛等症状，结合舌脉，辨证以肝气郁结为主，故予四逆散加味以疏肝理气、解郁和中。四逆散疏肝理脾，解郁散结；酒大黄气血双调，活血化瘀又兼攻下通便；理气药多辛香燥烈，久用可耗气伤血，故加用药性平和、理气而不伤阴之青皮以助柴胡条达肝气。

三诊时患者各症状明显减轻，提示用药有效，故效不更方，由于枳壳、柴胡等破气疏肝之药久用可伤胃气、劫肝阴，故改为两日1剂以缓缓图之，防止伤正。治疗全程辨证严谨且灵活变通，组方精当又不失于活泼，故效如桴鼓。