五更甚者，食积肺虚

五更为寅时（3：00-5：00），此时肺经当令。肺主一身之气，寅时阴阳转换，肺气应阳气而宣发。若肺经气血旺盛则正气充足，邪不相干。小儿肺常不足，藩篱疏薄，易感外邪，若邪损肺气，致肺气虚弱，寅时肺经气血当旺不旺，肺脏宣肃失司，则久咳不愈。小儿脾常不足，运化功能不佳，饮食过饱或不洁，中焦气血难运，生积生痰，致脾土不生肺金，三焦不畅，久咳痰盛，故《幼幼集成》言：“五更嗽者，食积滞于三焦”。《丹溪治法心要·咳嗽》云：“五更嗽多者……胃中有食积，至此时，火气流入肺。”若小儿此时咳嗽为剧，证属食积肺虚。现代医学中过敏性咳嗽多以此时发作为剧，小儿遗传父母过敏体质，本于禀赋素怯，肺卫不固，肺气素亏，易感外邪，再加之后天防护喂养不当，伏积于内，伏邪应时而发，迁延反复，可据此辨治。

五更嗽的证候常见咳嗽日久或反复咳嗽，痰多色白，痰出咳缓，腹胀满，大便难解，平素汗多，易感冒，面色白，舌淡红、苔白厚，食指络脉滞或脉缓等。治以化痰消积，补肺益气。《幼幼集成·食积证治》言：“夫饮食之积，必用消导，消者散其积也；导者，行其气也”，故选方保和丸合玉屏风散加减。药选炒神曲、焦山楂、白屈菜、炒麦芽、法半夏、陈皮、茯苓、莱菔子、黄芪、炒白术、防风。以炒神曲、焦山楂、白屈菜、炒麦芽消食化积，法半夏、陈皮化痰理气，茯苓、炒白术建中补脾，脾旺则运化如常，四脏不受邪，黄芪固表，防风走散，相得益彰，再加莱菔子降气，使邪有出路，恢复肺气宣肃之功，共消内积伏邪，助气顺咳止。并可嘱患儿在脾经所主之巳时（9：00-11：00）服药，取培土生金之意。

清晨甚者，痰火升动

清晨对应卯时（5：00-7：00），为大肠经所属。《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉……是主津液所生病者。”手阳明大肠经为多气多血之经，此时阳气升发，气血旺盛。小儿为纯阳之体，感受外邪，邪易聚化热，加之食积生热或嗜食甘辛，致使伤津炼液为痰生火，痰火内伏，此时痰火应清晨升发之气，上扰于肺，久嗽难愈，且每于进食、活动后明显，此即《幼幼集成》所言：“清晨咳者，属痰火”。故小儿慢性咳嗽清晨剧者，辨证为痰火升动。

临床表现主要为咳嗽声高气粗，痰稠色黄，舌质红，舌苔黄腻，食指络脉紫滞或脉滑数。治以清热化痰，降气止咳，方选《幼幼集成》之清宁散合《医学统旨》之清金化痰汤加减。清宁散清上焦肺火，清金化痰汤祛痰热实邪。药选蜜桑白皮、栀子、橘红、桔梗、黄芩、车前子、知母、浙贝母、生石膏、葶苈子、瓜蒌仁、炙甘草、生姜、大枣。其中以蜜桑白皮、栀子、车前子等清热化痰止咳，以黄芩清上焦热邪，合知母、浙贝母使热去而不伤阴。肺与大肠为表里之脏，经络相互连属，大肠腑气不通影响肺气宣降，再以生石膏、瓜蒌子、葶苈子等润肠通降之药使邪气从下焦而出，气机调畅。加炙甘草调和诸药，生姜大枣煎汤顾护脾胃。总方以祛实邪的药物居多，故应中病即止，不可伤及孩童保元之气。

午前甚者，胃火热盛

午前指辰巳之时（7：00-11：00），为胃经、脾经所主。胃属阳明，为阳热之腑。小儿在生长发育过程中生机蓬勃，阳气相对充盛，而辰巳之时阳气近于一天之盛。若小儿平素喜食干燥膨化零食或甘辛之物，或补养不当，助燥生火，火伏于内，辰巳之时内外之火合而上攻，胃火蒸腾上扰于肺，伤及肺络，肺经气不利又可上逆为咳。正如《幼幼集成》所言：“午前嗽者，属胃火热盛之证”。

此证临床辨证以咳嗽，痰黄，面红，口渴，口疮，消谷善饥，并可见咳呕并作，苔厚腻，食指络脉紫或寸口脉数为要点。治以清胃降火，理气化痰为主，方选《幼幼集成》橘皮汤合清胃散加减。药选法半夏、茯苓、陈皮、旋覆花、桔梗、枳壳、升麻、生地黄、当归、黄连、牡丹皮、生石膏、炙甘草、生姜、大枣，并嘱徐服。《幼幼集成》橘皮汤是在《仁斋直指方论》橘皮汤基础上结合小儿生理特点，加用大枣煎服，起顾脾之功，服药时嘱徐服，以防胃气上逆致小儿吐药。再加专清足阳明胃之热盛的清胃散共助脾胃升降。现代医学中小儿胃反流性咳嗽与此证症状相似，可参考论治。

午后甚者，阴水虚亏

午后为未申之时（13：00-17：00），属小肠经、膀胱经所主，小肠化物，膀胱藏津，相互配合才可保证津液充足，正常输布全身。午后阳渐衰阴渐盛，此时小儿经午时阳盛蒸腾阴津，再加之其本身“阴常不足”，若感邪后施治不当，病久邪气入内化热伤津，致使阴亏；或平素喜食燥热食品，饮水不足，阴津亏虚，肺阴不足，阴不制阳发而为咳，属阴水虚亏之证，故《幼幼集成》云：“午后嗽者，属阴虚”。

此证可见干咳少痰，音哑，唇红口干，身形瘦长，舌苔薄少，食指络脉淡或寸口脉细。治以滋阴生津，益气止咳，选方《医门法律》清燥救肺汤。药选桑叶、生石膏、麦冬、党参、胡麻仁、阿胶、苦杏仁、蜜枇杷叶、百合、炙甘草。此方为“燥者润之”的代表方，以桑叶外宣，生石膏、麦冬、阿胶、蜜枇杷叶内润，苦杏仁、胡麻仁润肺降肠，保证气机通畅，加炙甘草、党参益气生津，此即“损肺益其气”之理。现代研究证实，清燥救肺汤通过减轻肺部炎症，增加肺组织活性物质从而调节肺内水液平衡，起到“润肺”的作用，用于治疗肺炎支原体感染有较好疗效。

黄昏甚者，火浮于肺

黄昏是日落入夜之时，为酉戌时（17：00-21：00），肾经、心包经当令。小儿阳常有余，阴常不足，肾阳相对充盛以保证正常生长发育，肾阴相对不足。此时阴阳转换，阳将入阴，肾水匮乏不能充盈心阴，则致心阴虚火旺，独亢于上，克伐肺金则咳。陈复正将黄昏嗽的病机归为“火浮于肺”。《血证论·咳血》同样有经典论述：“黄昏咳嗽，为阳将入阴，浮火不能内敛，入肺而咳。”若小儿此时咳剧，为虚火浮于上不能内敛扰肺而咳，证属阴虚火旺。

此证常见小儿痰中带血丝，咽红，面红，手脚心热，平素易上火，以头面部表现为主，夜间可有盗汗，大便干，舌红绛苔少，食指络脉淡紫或寸口脉细数。治以滋阴降火，交通心肾，选方麦味地黄丸合黄连阿胶汤。药选熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、炒山药、茯苓、盐泽泻、黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄。以《小儿药证直决》六味地黄丸，加用滋肺阴之麦冬和敛肺之五味子合为麦味地黄丸，再合黄连阿胶汤通调心肾，共奏扶阴散热之功。

黄昏后为定昏，对应亥时（21：00-23：00），三焦经所主。《素问·咳论篇》云：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”三焦总司人体之气化，通行水液，外络肢节，内连五脏六腑。肺居上焦，小儿久咳不愈则会累及三焦正常功能，致水液内停，气机失调，滞于中焦，此又可致肺失宣肃而咳嗽咳痰，久久不愈。故若小儿久咳难愈，此时为剧，可在止咳的基础上加用厚朴、苍术等理三焦气机之属，同时可用四君子汤之类顾护补养先后天之脏，增强体质。