初诊

吴某，女，50岁。初诊日期：2020年3月16日。

主诉：反复晨起口干、口苦伴气短、喜长出气4年。

现病史：患者4年前出现晨起口干、口苦，伴气短、喜长出气，多方诊治未能解决，现患者为此就诊于我处。

刻下证：晨起口干、口苦，气短、喜长出气，每日发作1～2次，严重时不能言语，无胸闷，冬天畏寒，夏天畏热，纳可，眠差，每晚仅能睡3～4小时，大便1次/日、偏干。

查体：舌淡红，苔薄黄，脉沉弦细。

方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案患者晨起口干、口苦，冬天畏寒，夏天畏热，脉弦，符合小柴胡汤的方证。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证是：胸痹之短气，气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者气短、喜长出气，符合茯苓杏仁甘草汤的方证。方证辨证为小柴胡汤证、茯苓杏仁甘草汤证。诊断：口苦，小柴胡汤证；气短，茯苓杏仁甘草汤证。治疗：方用小柴胡汤合茯苓杏仁甘草汤。柴胡24g，清半夏9g，黄芩9g，党参9g，生姜9g，大枣9g，茯苓42g，杏仁14g，生甘草14g。14剂，水煎服，日1剂，分两次，早、晚饭后半个小时温服。

二诊

二诊（2020年3月30日）：患者诉服药1周后，晨起口干、口苦痊愈，气短、喜长出气基本痊愈，睡眠有较大改善，现晚上11时入睡，次日4～5时醒，可睡5～6小时，诉药口感不苦。

按语

清代钱潢的《伤寒溯源集·卷之七》说：“《灵枢·经脉》篇云：足少阳之脉，起于目锐眦，出走耳前，至目锐眦后，下颈入缺盆。邪在少阳之经，故目眩而咽干。又云是动则病口苦，善太息。且手少阳脉之支者，亦走耳前，至目锐眦。动则病耳聋嗌肿喉痹。故少阳之为病，口苦咽干目眩也。”口苦咽干目眩为少阳病提纲证，钱氏认为，可以从经络解释，足少阳经过耳、目，而入于缺盆，其是动病有口苦之症，手少阳经也是走行经过耳、目，是动则病包含喉痹，所以少阳经之症为口苦咽干目眩。

钱氏其后又说：“故其寒热之作，必待正邪相遇，所以有往来之不齐也，非若太阳居表之最外一层，营卫所在，邪气入之，即寒热不休也，其所以寒热者，疟论所谓邪并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热也。”钱氏认为，邪气与正气相遇，才表现出寒热的征象，而少阳在半表半里之间，表为阳，里为阴，少阳邪气并于阳，阳胜则热，并于阴，阴胜则寒，所以出现往来寒热的症状。

笔者认为，根据《伤寒论》原文，少阳病欲解时，从寅至辰上，寅至辰为5时至9时，是一天的起始，也是人们起床开始活动的时间，为少阳之气升发之时，若少阳之气升发失常，无法疏达，则胆气郁结，上溢于口中，故出现口苦。此处应当与阳明病之口苦相鉴别，少阳之口苦为晨起口苦，欲解时也是欲病时，阳明之口苦为热扰肝胆，发病时多为下午日晡时。

同时，少阳为人体寒热之枢纽，少阳枢机不利，则寒热调节失常。笔者认为，往来寒热临床上常常表现为既畏寒又畏热，患者对热、对冷均比较敏感。本案患者晨起口干、口苦，在少阳欲解时出现少阳之提纲证，而且冬天畏寒，夏天畏热，是往来寒热的表现，脉弦为肝脉，是少阳郁结的表现，所以符合小柴胡汤证。患者气短，喜长出气，符合茯苓杏仁甘草汤证，故以合方治疗。