失眠是临床常见的心身疾病，可与多种疾病共病存在。全球失眠人群数量庞大，且年轻化、慢性化、高发化等特征日益凸显。杨叔禹教授临证发现，失眠症患者常因应激性事件起病，多伴有情志异常和脾胃不适症状，而其发生、发展与转归往往又受到情志应激和脾胃内伤的影响，故情志、脾胃与睡眠三者关系密切。认为失眠的病位多责之于心、肝、脾三脏，病机关键为肝脾气机失调，心神受扰；治疗时需充分考虑情志因素和脾胃因素对失眠的影响，注重从肝脾论治本病，通过调畅气机、调和肝脾以安神助眠。

肝脾气机失调，心神受扰是关键病机

失眠在中医古籍中称为“不寐”“不得卧”“不得眠”“卧不安”“目不瞑”“不得睡”“不睡”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，提示气机的正常运行是生命活动的根本动力，气机失调可影响脏腑、经络、气血、阴阳等各方面功能的协调平衡而导致疾病的发生。《类证治裁·不寐》云：“不寐者，病在阳不交阴也”，指出失眠是由阴阳失交所致。气机失调影响阴阳之出入，导致阴阳失交，心神受扰，魂不守舍，发为不寐。因此，认为气机升降出入的正常运行是“昼寤夜寐”的重要保障，而情志异常和脾胃内伤所致的气机失调在临床中最为常见，故肝脾气机失调导致的心神受扰是失眠的关键病机。

肝主疏泄，对全身气机升降出入的平衡和协调发挥着重要作用，亦是情志应激反应的调节中枢。情志致病，首先伤肝，影响肝的疏泄功能，肝失疏泄，疏泄太过则气机逆乱，上逆冲心，扰动心神，临床多见以入睡困难、多梦为主症的失眠实证；疏泄不及则气机郁滞，气血运行不畅，心神失养，可出现以眠浅易醒、早醒为主症的失眠虚证。《素问·五脏生成篇》云：“人卧则血归于肝。”肝血充盈调和是人体正常寤寐的基础之一，而肝血的化生及运行离不开肝气的推动和固摄作用，肝气条达有利于肝血充盈。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”肝为心之母，若肝主疏泄功能正常，气机畅达，则肝血充足，气运有力，气血上济于心，心神得养，肝魂得藏，神魂安定则寐安；若肝失疏泄，气机不畅，则肝血亏虚，心神失养，肝魂妄动，致神魂散乱而出现肝血亏虚型失眠。

脾居中焦，与胃相邻，经脉络属，互为表里，是气血生化之源、后天之本和气机升降的枢纽。《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安”，提出失眠可从脾胃论治的观点。脾胃运纳自如，气血化源充足，气机正常运行，则阴阳调和，寤寐正常。饮食不节损伤脾胃，气血生化乏源，中焦气机升降失常，津液不布，聚而生湿生痰，痰湿阻滞，又使气血运行不畅，导致气血不能上奉于心，心神失于濡养；或食滞中焦，酿生痰热，胃气失和，扰动心神，均可致失眠发生，临床多见脾虚湿蕴、胃气失和证。

脾与肝关系密切，常相互影响，相兼为病。脾之升清有赖于肝的疏泄功能正常，肝之气机调畅亦需脾运化有序。《严氏济生方》云：“气结成痰，留蓄心包，怔忡惊惕，痰逆恶心，睡卧不安……情志过极，气机受阻，则气血津液聚而成痰。”情志异常致肝失疏泄，肝气犯脾，脾失健运，导致津液输布失常，聚而成痰，痰随气行，上聚于心，蕴久化热化火，加之肝郁日久易助火生热，痰热胶结，心神被扰而致失眠，常见痰热扰心证。若肝气横逆中焦，侮脾犯胃，影响中焦气机升降，致脾不升清，胃不降浊，酿生湿热，蕴结肝胆，郁久则热愈炽，热扰心神，常见肝胆郁热型失眠。同时，过食肥甘厚味致脾失健运，痰热内生，阻碍气机运行，亦使肝气郁结，肝郁日久化热，累及胆腑，临床可见痰热扰心型、肝胆郁热型失眠症。《古今医统大全》云：“凡人劳心思虑太过，必至血液耗亡，而痰火随炽，所以神不守舍，烦敝而不寐也。”思虑太过，劳心伤脾，损耗阴血，血不养肝，肝血亦亏，则肝疏泄功能失调，气机不畅，致津液代谢失常，日久酿生痰热，扰乱心神，临床常见肝血亏虚兼夹痰热扰心型失眠症。

以调和肝脾，调畅气机为治法

辨治失眠谨守病机，常以调和肝脾、调畅气机为主要治法，创制“疏泄系列方”，以清、养、镇、和之法，即清热化痰、疏肝理脾法，养血柔肝、健脾安神法，重镇平肝、调中安神法，运脾养肝、降逆和中法，通过调和肝脾使人体气机升降出入平衡以安心神、助睡眠。

随证加减，灵活运用

择时服药与并病合方的诊疗特色

择时服药是中医时间医学的重要内容，是指遵循“天人相应”的哲学思想，顺应自然规律，根据人体阴阳消长的昼夜变化规律，选择合理的服药时间。《素问·生气通天论篇》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，揭示了人体在生理状态下一日的阴阳消长变化规律，为通过择时服药防治疾病提供理论依据。

治疗失眠症，服药时间应顺应气机运行变化的规律，提倡于早饭后（7：00-9：00）、午饭后（13：00-15：00）及睡前（19：00-21：00）服药。7：00-9：00为足阳明胃经当令，是胃受纳的最佳时间，此时阳气升腾，痰浊易化，用药可助阳气升发；13：00-15：00为手太阳小肠经当令，此时阳气渐弱，阴气渐升，用药宜顺应气机的运行趋势以促进气机疏通；19：00-21：00为手厥阴心包经当令，此时阳气已衰，阴气渐盛，用药可顺应天时以引阳入阴。疏泄二号方可助脾胃阳气升发，多用于早饭后；疏泄五号方降逆和中以调畅肝脾气机，常用于早、午饭后；疏泄一号方和疏泄六号方安神助眠作用较佳，常用于午饭后、睡前；疏泄零号方清化痰热以调畅气机，早、午饭后及睡前均可服用。此外，党参具有使大脑中枢神经兴奋的作用，故临证时注意避免睡前服用疏泄二号方和疏泄五号方。

参照《素问·标本病传论篇》中“间者并行，甚者独行”的治疗原则，提出并病合方的特色治法。此“并病”非指伤寒六经病传变之意，而是指对于某些病情及证候复杂、主症兼症并见、本病标病夹杂的病证，采用并治的方式，应用合方，即一日内根据病证的变化在不同的服药时间予不同的处方，如《外科正宗·阴疮论》记载：“妇人阴疮，乃七情郁火伤损肝脾、湿热下注为患……朝服补中益气汤，晚服龙胆泻肝汤，外涂雄黄藜芦散”。

临床观察发现，失眠症常主症兼症并见、证候复杂，兼夹证型的情况较为多见，如肝血亏虚证为主，兼夹痰热扰心证，或脾虚湿蕴证，或肝胆郁热证；痰热扰心证为主，兼夹肝血亏虚证，或脾虚湿蕴证，或胃气失和证，或肝胆郁热证；亦有脾虚湿蕴、痰热扰心与肝血亏虚或肝胆郁热或胃气失和三证同时兼夹，脾虚湿蕴、胃气失和与肝血亏虚或肝胆郁热三证同时兼夹。针对上述情况，临证时宜采用并病合方的治法，分清主要病机和次要病机，并结合择时服药的原则。一般主要病机的服药量需多于次要病机，如失眠以肝血亏虚证为主、痰热扰心证为辅，可先予早饭后服用疏泄零号方清热化痰，疏肝理脾，调畅气机以促进阳气升发；再予午饭后、睡前服用疏泄一号方健脾柔肝，加强养血安神之力。若失眠以脾虚湿蕴、痰热扰心、肝血亏虚三证同时兼夹，可先予早饭后服用疏泄二号方运脾养肝，升发脾阳；欲养先清，再予午饭后服用疏泄零号方清热化痰，使气机升降恢复正常；最后予睡前服用疏泄一号方养血安神。